Moderne Behandlung von Akromegalie und Gigantismus

Die Behandlung der Akromegalie beginnt nach einem genauen Nachweis der Quelle einer übermäßigen Sekretion von Wachstumshormon. In diesem Artikel werde ich Ihnen erklären, wie die Behandlung von Akromegalie erfolgt. Guten Tag, lieber Leser des Blogs "Hormone sind normal!". Mein Name ist Dilyara Lebedev, ich bin der Autor dieses Blogs. Sie können sich über mich informieren, indem Sie die Seite Über den Autor lesen..

In meinem vorherigen Artikel, Akromegalie, Gigantismus und Wachstumshormon, habe ich über die Ursachen und Symptome eines Anstiegs des Wachstumshormonspiegels gesprochen. Ich empfehle daher, ihn zu lesen, falls Sie dies noch nicht getan haben. Aber bevor ich mit der Behandlung beginne, muss die wahre Ursache der Akromegalie identifiziert werden. Ich habe darüber im Artikel "Diagnose der Akromegalie" geschrieben..

Akromegaliebehandlung und Hauptziele

Die Hauptziele bei der Behandlung von Akromegalie sind wie folgt:

  • Abnahme des Gehalts an Wachstumshormon und IGF-1 im Blut
  • Reduktion oder Entfernung des Hypophysenadenoms

Um die Wirkung der Therapie zu bewerten, werden folgende Kriterien akzeptiert:

    1. umgekehrte Entwicklung aller Symptome der Akromegalie
    2. STH-Reduktion unter 2,5 ng / ml
    3. Abnahme von IGF-1 auf die Altersnorm
    4. STH-Spiegel während des wiederholten Glukosetoleranztests nicht höher als 1 ng / ml

Wenn ein Hypophysenadenom erkannt wird (und es spielt keine Rolle, Makro- oder Mikroadenom), muss versucht werden, diesen Tumor zu entfernen. Daher wird in diesem Fall die chirurgische Behandlung die Methode zur Auswahl der Behandlung der Akromegalie sein.

Wenn es Kontraindikationen für die Operation gibt oder der Patient sie ablehnt, ist die Hauptbehandlungsmethode die medikamentöse Behandlung.

Es gibt auch eine Bestrahlungsmethode, die jedoch weniger effektiv ist als die oben beschriebenen. Daher wird die Strahlenbehandlungsmethode für Akromegalie nur als Hilfsmethode verwendet, wenn alle anderen Methoden bereits ausprobiert wurden und keine guten Ergebnisse erbrachten..

Chirurgische Behandlung der Akromegalie

Gegenwärtig werden minimalinvasive chirurgische Eingriffe unter Verwendung endoskopischer Geräte verwendet, um Hypophysenadenome zu entfernen.

Der sogenannte transsphenoidale Zugang erfolgt unter der Kontrolle eines Endoskops. Einfach ausgedrückt, wird die Operation durch die Nase ohne äußere Einschnitte durchgeführt, insbesondere ohne den Schädel zu öffnen.

Es gibt jedoch bestimmte Indikationen, bei denen dieses Verfahren unmöglich ist und es notwendig ist, transkraniell zu arbeiten, d. H. Eine Kraniotomie wird durchgeführt. Eine Indikation können sehr große Tumorgrößen sein. In jedem Fall die Wahl des Zugangs für die Operation für den Chirurgen.

Das Ergebnis des Operationserfolgs wird mit wiederholter MRT ausgewertet, wenn kein Tumorgewebe vorhanden ist. Die Wirksamkeit der Operation wird auch anhand der oben beschriebenen Laborkriterien bewertet..

Wenn die Operation erfolgreich ist, tritt bei 80-90% der Patienten mit Mikroadenom und bei 23-56% mit Makroadenom eine Akromegalie-Remission auf.

Zusätzlich zu allgemeinen chirurgischen Komplikationen nach der Operation kann Folgendes beobachtet werden:

  • Hypopituitarismus (Abnahme aller tropischen Hypophysenhormone) in 25%
  • Diabetes insipidus bei 10%

Medikamente zur Behandlung von Akromegalie

Die Methode der Wahl für die medikamentöse Behandlung der Akromegalie wird sein:

  1. Patienten mit erfolgloser Operation zur Entfernung von Hypophysenadenomen
  2. Patienten mit Kontraindikationen für eine Operation
  3. Patienten, die eine Operation ablehnen

Zuvor wurden Bromocriptin und seine Analoga zur Behandlung verwendet, dasselbe Medikament, das erfolgreich bei der Behandlung von Hyperprolaktinämie eingesetzt wurde. Dies war, bis wirksamere Medikamente zur Behandlung von Akromegalie erschienen..

Jetzt werden 2 Gruppen von Medikamenten verwendet:

  1. Analoga von Somatostatin (dem Hormon des Hypothalamus, das das somatotrope Hormon blockiert) wirken lange. Dazu gehören Octreotid, Lantreotid.
  2. Wachstumshormonrezeptorblocker. Dazu gehört der Pegvisoman.

Somatostatinanaloga

Somatostatinanaloga sind die ersten, die verschrieben werden. Vor dem Hintergrund der Behandlung mit Somatostatinanaloga wird in 60-80% der Fälle eine Remission der Akromegalie erreicht. Neben der Verringerung der Synthese und Sekretion von Wachstumshormon haben Somatostatinanaloga eine weitere Eigenschaft - diese Eigenschaft hemmt das Wachstum des Hypophysentumors. Wenn sie 6-12 Monate lang angewendet werden, reduzierten 40-80% der Patienten die Tumorgröße um 25-99% der ursprünglichen Größe.

Daher werden solche Medikamente als präoperatives Präparat verwendet, um die Größe des Tumors zu verringern und damit eine erfolgreichere Operation durchzuführen.

Nebenwirkungen können sein:

  1. Rötung und Schmerzen an der Injektionsstelle (15%)
  2. Verdauungsstörungen (40-45% nach der ersten Injektion, 10% nach 6-7 Injektionen)
  3. die Bildung von Antikörpern gegen das Arzneimittel (5-7%), die sich in einer Verschlechterung der Laborparameter vor dem Hintergrund einer effektiv begonnenen Behandlung äußert

Somatostatin-Analogpräparate sind wie folgt:

    • Octreotid. Präsentiert in Form von Zubereitungen SANDOSTATIN LAR (Schweiz) in Dosen von 10, 20, 30 mg und OKTREOTID-DEPO (Russland) in Dosen von 10, 20, 30 mg. Medikamente werden 1 Mal in 28 Tagen intramuskulär verabreicht. Bewertung der Wirksamkeit nach 3 Monaten nach STH- und IGF-1-Spiegel.
    • Lantreotid. Präsentiert in Form von Zubereitungen SOMATULIN (Frankreich) in einer Dosis von 30 mg und SOMATULIN AUTOZHEL (Frankreich) in Dosen von 60, 90, 120 mg. Medikamente werden alle 14 Tage intramuskulär verabreicht. Bewertung der Wirksamkeit nach 3 Monaten nach STH- und IGF-1-Spiegel.

STH-Rezeptorblocker

STH-Rezeptorblocker sind sehr vielversprechende Medikamente. Sie sind ein gentechnisch verändertes Analogon von STH, das die Rezeptoren des Wachstumshormons blockiert und dessen Wirkung verhindert.

STH-Rezeptorblocker werden verschrieben, wenn die Behandlung der Akromegalie mit Somatostatinanaloga unwirksam ist oder eine Unverträglichkeit vorliegt. Der Vertreter dieser Gruppe von Arzneimitteln ist Pegvisomant. Der Handelsname ist SOMAVERT, der in Russland noch nicht registriert ist. Das Medikament befindet sich noch in einer umfangreichen Forschung und ist nicht vollständig verstanden. Daher wird es in Ausnahmefällen verschrieben..

Strahlenbehandlung der Akromegalie

Eine Strahlenbehandlung der Akromegalie ist äußerst selten, nur wenn die ersten beiden Methoden vollständig versagen. Eine häufige Komplikation dieser Methode ist die Entwicklung eines Hypopituitarismus bei mehr als 50% der Patienten nach 5-10 Jahren. Der Nachteil der Methode ist auch die sehr langsame Entwicklung des Effekts (Remission kann 2-5 Jahre nach Bestrahlung auftreten)..

Darüber hinaus wurden kürzlich Daten erhalten, dass sich nach Bestrahlung häufig Gefäßkomplikationen (Schlaganfälle) entwickeln. Wenn diese Behandlungsmethode gewählt wird, sollte nicht die Fern-Gammatherapie, sondern die Protonentherapie oder ein Gammamesser bevorzugt werden. Bis zur Remission ist eine medikamentöse Behandlung mit den oben beschriebenen Medikamenten erforderlich.

Der moderne Algorithmus zur Behandlung von Akromegalie

E. I. Marova, V. S. Pronin, S. E. Agadzhanyan, N. N. Molitvoslova, V. V. Vaks, M. B. Antsiferov, T. M. Alekseeva

Unter den bekannten Hypothalamus-Hypophysen-Erkrankungen nimmt die Akromegalie einen besonderen Platz im Zusammenhang mit der anhaltenden Dissonanz zwischen der relativen Leichtigkeit der Diagnose der Krankheit und den bestehenden Schwierigkeiten bei ihrer angemessenen Behandlung ein. Darüber hinaus ist letzteres weniger auf die pathogenetischen Merkmale dieser Pathologie als vielmehr auf die Unzugänglichkeit (aufgrund ihrer hohen Kosten) für die meisten Patienten mit modernen Diagnose- und Behandlungsmethoden zurückzuführen.

Trotz der relativ geringen Prävalenz der Nosologie * (ca. 60–70 Fälle pro 1 Million Einwohner) kann die Akromegalie daher leicht auf sozial bedeutende Krankheiten zurückgeführt werden, deren Träger eine ständige staatliche Versorgung benötigen. Diese Schlussfolgerung ist einerseits auf die Spezifität der Krankheit zurückzuführen, die sich in einem hohen Index für Behinderung und Mortalität äußert, die durch fortschreitende und multiple Läsionen lebenswichtiger Organe verursacht wird, und andererseits auf den hohen Kostenaufwand für Untersuchung und Behandlung, der die Verfügbarkeit qualifizierter medizinischer Versorgung für die meisten Patienten tatsächlich einschränkt.

Es wurde gezeigt, dass die Mortalität von Patienten mit Akromegalie ohne rechtzeitige und angemessene Behandlung vier- bis zehnmal höher ist als in der Allgemeinbevölkerung, was direkt mit der Dauer des pathologischen Anstiegs der Spiegel von Wachstumshormon (GH) und Insulin-ähnlichem Wachstumsfaktor I (IRF-I) korreliert. Etwa 50% der unbehandelten Patienten sterben vor dem 50. Lebensjahr. Das vorzeitige tödliche Ergebnis bei Akromegalie wird erleichtert durch: akute kardiovaskuläre Komplikationen, Atemversagen, schwere endokrin-metabolische Störungen sowie die Entwicklung einer malignen Neoplasie [1-3]. Am häufigsten werden Darmkrebs, Krebs der Speiseröhre, des Magens und der Brustdrüse erkannt. Die Mortalität von Patienten mit Akromegalie aufgrund von Darmkrebs war 2,5-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung [4, 5]. Darüber hinaus ist die Prognose der Krankheit umso schlechter, je ausgeprägter der Grad der System- und Organstörungen ist und je später die Behandlung durchgeführt wird.

All dies weist auf die Notwendigkeit hin, die Akromegalie frühestens zu diagnostizieren, um rechtzeitig mit einer angemessenen Behandlung beginnen zu können.

In den letzten Jahren wurden dank der Einführung neuer medizinischer Technologien in die klinische Praxis die zuvor bestehenden Kriterien für die Kompensation von Krankheiten sowie Algorithmen für die diagnostische Untersuchung und Behandlung von Patienten mit Akromegalie qualitativ überprüft. Wenn vor nicht allzu langer Zeit eine gewisse Abnahme des Wachstumshormonspiegels im Blut als akzeptabel angesehen wurde, ist dies heute völlig inakzeptabel, da es Patienten nicht vor frühzeitiger Behinderung und vorzeitiger Sterblichkeit schützt. Epidemiologischen Studien zufolge wurde gezeigt, dass bei einem Wachstumshormongehalt im Blut von mehr als 4 ng / ml die Mortalität von Patienten mit Akromegalie signifikant höher war als in Fällen, in denen der Wachstumshormonspiegel (STH) auf einem Spiegel von weniger als 4 ng / ml gehalten wurde [1]..

Der moderne Algorithmus zur Behandlung von Akromegalie.

Die Situation wird durch das Fehlen statistischer Daten zur Anzahl der Patienten mit Akromegalie, regulatorischen Rahmenbedingungen, modernen einheitlichen Algorithmen zur Diagnose und Behandlung der Krankheit sowie durch das mangelnde Bewusstsein der Praktiker für moderne Behandlungsmethoden verschärft.

All dies weist auf die Notwendigkeit hin, ein einziges interdisziplinäres Koordinierungszentrum (unter Beteiligung von Endokrinologen, Neurochirurgen, Radiologen und Organisatoren des Gesundheitswesens) einzurichten, dessen Umfang die Lösung organisatorischer und methodischer Probleme zur Verbesserung der Qualität und Zugänglichkeit einer qualifizierten medizinischen Versorgung für Patienten mit Akromegalie umfassen würde. Der erste Schritt in diese Richtung ist die Erstellung eines Registers von Patienten mit Akromegalie in Moskau, das es ermöglicht, objektive Informationen über die Anzahl der Patienten und die Qualität ihrer medizinischen Versorgung zu erhalten.

Bei der Registerbildung sollen mehrere praktische Probleme gelöst werden:

1. Ermittlung der Prävalenz und Inzidenz von Akromegalie in Moskau, Erstellung einer strukturierten elektronischen Datenbank, die für die dynamische Analyse erforderlich ist.
2. Bewertung des Bedarfs und der Verfügbarkeit moderner Diagnosemethoden für die Bevölkerung und der Angemessenheit der derzeit verwendeten Behandlungsmethoden.
3. Untersuchung der Wirksamkeit der Verwendung neuer Darreichungsformen zur Behandlung von Akromegalie.
4. Einigung über die Taktik der Untersuchung und Behandlung von Patienten unter Einbeziehung führender Spezialisten, die sich mit diesem Problem befassen, zu erreichen, um die vereinbarten Methoden der spezialisierten medizinischen Versorgung allgemein in die klinische Praxis einzuführen.

Bisher wurden 126 Patienten mit Akromegalie im Alter von 17 bis 84 Jahren in die Moskauer Datenbank aufgenommen. Männer - 26, Frauen - 100. Der Ausbruch der Krankheit ist das 3-4. Lebensjahrzehnt. Die durchschnittliche Zeitspanne von der klinischen Manifestation der Krankheit bis zur Diagnose betrug 7–10 Jahre. Die meisten Patienten sind Menschen im erwerbsfähigen Alter, die aufgrund der Grunderkrankung eine Behinderungsgruppe I - II haben.

Die Untersuchung ergab die folgenden für die Akromegalie charakteristischen Veränderungen. Hypophysen-Mikroadenom wurde bei 65% der Patienten und Makroadenom bei 35% gefunden. Arterielle Hypertonie, Kardiomegalie, linksventrikuläre Hypertrophie wurden bei 93% der Patienten, atherosklerotische Kardiosklerose mit erweiterten Herzhöhlen und die Entwicklung einer relativen Klappeninsuffizienz in 60% der Fälle beobachtet. Bei 69% der Patienten wurde ein diffuser, knotiger oder gemischter Kropf beobachtet (von denen 6 wegen eines follikulären Adenoms operiert wurden). Bei Frauen betrug die Inzidenz von Uterusmyomen, fibrocystischer Mastopathie und Brustkrebs 17, 15 bzw. 3%. In 12% der Fälle wurden Dickdarmpolypen festgestellt, bei 20% der Patienten eine beeinträchtigte Glukosetoleranz oder ein manifestierter Diabetes.

Es ist von Bedeutung, dass trotz der für die Krankheit charakteristischen externen Daten das Vorhandensein der einen oder anderen Komplikation bei den meisten Patienten nicht immer mit einer Akromegalie-Aktivität verbunden war, wodurch die Patienten lange Zeit eine erfolglose symptomatische Behandlung für arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, Arthropathie, Diabetes mellitus und usw. Bei Patienten (mit Ausnahme des Vorhandenseins erhöhter Spiegel an Wachstumshormon oder IRF-I im Blut) wurden häufig wiederholte chirurgische Eingriffe bei knotigem Kropf, Uterusmyomen und onkologischen Prozessen verschiedener Lokalisation durchgeführt.

Das Ziel der Behandlung von Patienten mit Akromegalie besteht darin, die Quelle einer übermäßigen STH-Produktion zu beseitigen (oder zu blockieren), die Sekretion von STH und IRF-I zu normalisieren, die klinischen Symptome der Krankheit zu beseitigen und die Lebensqualität zu verbessern. Die Hauptfaktoren, die die Behandlungsmethode bestimmen, sind die Größe und Art des Wachstums des Adenoms, der Grad seiner funktionellen Aktivität, der Zustand der Sehfunktionen, die Schwere der Organ- und Stoffwechselkomplikationen, das Alter und die finanzielle Situation des Patienten.

Von der Gesamtzahl der Patienten, die in das Patientenregister aufgenommen wurden, wurden zuvor die folgenden Behandlungen für 123 Patienten durchgeführt: transkranielle oder transnasale Adenomektomie - in 55, Strahlentherapie (Tele-Gamma-Therapie, Protonenbestrahlung der Hypophyse) - in 33, Ernennung von Dopaminagonisten (Bromocriptin, Cabergolin) - bei 35.

Bei der Analyse der Angemessenheit der Behandlung stützten wir uns auf die vereinbarten Kriterien für die Remission der Akromegalie, die im Jahr 2000 auf der Internationalen Konsenskonferenz verabschiedet wurden und nach denen die vollständige klinische und biochemische Remission der Krankheit festgelegt wird, wenn:

• Grundgehalt an GH unter 2,5 mcg / l;
• eine Abnahme der STH während des oralen Glukosetoleranztests (OGTT) mit 75 g Glukose unter 1 μg / l;
• Normalisierung der Konzentration von IRF-I auf die Altersnorm;
• mangelnde klinische Aktivität der Krankheit [6].

Bei der Untersuchung der in das Register aufgenommenen Patienten erhielten wir Daten, aus denen hervorgeht, dass die zuvor erbrachte medizinische Versorgung in den allermeisten Fällen leider nicht zu einer klinischen und labortechnischen Remission der Krankheit führte und daher praktisch nicht zu einer Verbesserung der Prognose von Patienten mit Akromegalie beitrug.

Von 123 Personen wurde eine vollständige Remission der Krankheit nur bei 25 (21%) Patienten registriert. Bei 30 (24%) Patienten wurde eine unvollständige Remission festgestellt. Das Fehlen einer klinischen und Labor-Remission wurde bei 68 (55%) Personen beobachtet. Somit befanden sich ungefähr 80% der Patienten, die zum Zeitpunkt der Untersuchung verschiedene Arten von Akromegaliebehandlungen erhielten, im aktiven Stadium der Krankheit und benötigten eine weitere Therapie. Es ist auch hervorzuheben, dass eine verzögerte Diagnose, eine ineffektive Behandlung und ihre Nebenwirkungen zur Entwicklung einer Pathologie mehrerer Organe bei Patienten führten, was die Möglichkeiten für weitere therapeutische Manöver erheblich einschränkte und die Lebensqualität der Patienten verringerte. Es ist klar, dass das anhaltende Fortschreiten der Krankheit mit einer Zunahme der Belastung für Ärzte anderer Fachrichtungen, Labor- und Diagnosedienste einherging.

Wenden wir uns der Analyse der Wirksamkeit von Behandlungsmethoden bei Patienten mit Akromegalie zu. Wie Sie wissen, gibt es derzeit drei Methoden zur Behandlung der Akromegalie (chirurgisch, radiologisch und medizinisch), deren Priorität sich im Laufe der Zeit mit der Klärung der Ätiologie der Krankheit und dem Aufkommen neuer medizinischer Technologien geändert hat.

Abbildung 1 zeigt einen von Experten empfohlenen Algorithmus für die Behandlung von Patienten mit Akromegalie.

Wie Sie wissen, ist die Erstlinientherapie bei der Behandlung von Patienten mit Akromegalie die transsphenoidale oder transkranielle Adenomektomie.

Am vielversprechendsten ist der Einsatz der Technologie der selektiven Adenomektomie mit transnasal-transsphenoidalem Zugang unter Verwendung endoskopischer Techniken [7]. Die endoskopische Videoüberwachung bietet dem Neurochirurgen die Möglichkeit, den Tumor von normalem Hypophysengewebe zu unterscheiden und die Art der Beziehung des Adenoms zu den umgebenden Strukturen zu bestimmen. Bei einer radikalen Entfernung des Tumors bei Patienten kommt es schnell zu einer Normalisierung der STH- und IRF-I-Spiegel, was mit einer Verbesserung ihres Wohlbefindens und einer Regression der klinischen Manifestationen der Krankheit einhergeht. Von der Gesamtzahl der Patienten, die einem chirurgischen Eingriff unterzogen wurden (55 Patienten), wurde bei 15 Patienten eine vollständige Remission festgestellt (27% der Gesamtzahl der chirurgischen Eingriffe)..

Darüber hinaus wurde der größte Prozentsatz positiver Ergebnisse bei einer Untergruppe von Patienten mit Hypophysen-Mikroadenomen erzielt, bei denen eine selektive transnasale Adenomektomie durchgeführt wurde. Leider führte die verzögerte Diagnose der Krankheit häufig dazu, dass Patienten bei der Diagnose bereits ein Hypophysenmakroadenom mit extrasellarem und invasivem Wachstum hatten, was sich negativ auf die Radikalität des chirurgischen Eingriffs auswirkte. In diesen Fällen wurde den Patienten zusätzlich eine Bestrahlung verschrieben.

Die Methoden der Strahlentherapie (Röntgentherapie, Tele-Gamma-Therapie, Protonenbestrahlung) wurden bei der Behandlung von Patienten mit Akromegalie aufgrund der ausgeprägten Verzögerung der klinischen Wirkung und der Schwere der sich entwickelnden Komplikationen (Hypopituitarismus, neurologische Störungen, Strahlennekrose, Enzephalopathie nach Strahlung, maligne Hirntumoren) häufig eingesetzt ) Indikationen für diese Art der Therapie sind derzeit deutlich eingeschränkt [1]. In diesem Fall werden hauptsächlich Strahlentherapietypen verwendet, deren Wirkung auf den Tumor lokaler und für das umliegende Gewebe weniger sicher ist (Protonentherapie, Gammamesser)..

Die Verwendung hoher Strahlendosen in einem kleinen Bereich des Tumors ermöglicht eine Sitzung, um dessen vollständige Zerstörung sicherzustellen. Nach den aktuellen Empfehlungen sind die Indikationen für eine Strahlentherapie die Ineffizienz (oder das Versagen) chirurgischer oder medikamentöser Behandlungen. Nach unseren Daten zeigten nur 7 von 33 bestrahlten Patienten eine vollständige Remission der Krankheit, während 4 von ihnen parallel Anzeichen einer Hypophyseninsuffizienz zeigten. Die potenzielle Gefahr einer Strahlentherapie macht es bei den meisten Patienten vorzuziehen, die medikamentöse Behandlung als zweite Therapielinie zu verwenden.

In den letzten Jahrzehnten hat die medizinische Behandlung die auffälligsten Veränderungen erfahren und konkurriert derzeit erfolgreich mit der Operation. Seit Mitte der 1970er Jahre werden Dopaminagonisten wie Bromocriptin, Chinagolid und Cabergolin, die in 40–50% der Fälle zu einer Abnahme der Wachstumshormon- und IRF-I-Spiegel führen können, seit Mitte der 1970er Jahre traditionell als medikamentöse Therapie bei Akromegalie eingesetzt. Die klinische Verbesserung äußerte sich in einer Abnahme der Intensität der Kopfschmerzen, einer Schwellung der Weichteile, was sich in einer Erweichung der Gesichtszüge und einer Abnahme der Größe von Händen und Füßen niederschlug. Es gab ein Ende der Galaktorrhoe, eine Normalisierung des Menstruationszyklus, eine Erhöhung der Libido und der Potenz bei Männern [8]. Anschließend wurde festgestellt, dass die signifikanteste Verwendung dieser Arzneimittel bei der Behandlung von Patienten mit gemischten hormonaktiven Tumoren (Somatoprolaktinomen) beobachtet wurde, die sowohl Wachstumshormon als auch Prolaktin produzieren, was auf die Wirkung des Arzneimittels auf Tumorzell-D2-Rezeptoren zurückzuführen ist. Leider gab es in einer dynamischen Studie keine signifikante Abnahme der Tumorgröße bei Patienten mit Akromegalie, die Bromocriptin seit langer Zeit eingenommen hatten.

Unsere retrospektive Analyse bestätigte auch die Selektivität der Wirkung von Arzneimitteln in dieser Gruppe. Von den 26 Patienten, die Dopaminagonisten erhielten, wurde eine vollständige klinische und biochemische Remission nur bei 3 Patienten beobachtet, denen das Arzneimittel nach nicht radikalischer Entfernung mit Somatoprolactin verschrieben wurde.

Ermutigendere Ergebnisse wurden mit der klinischen Verwendung von synthetischen Analoga von Somatostatin wie Octreotid und Lanreotid erzielt, die im Vergleich zum nativen Hormon eine ausgeprägtere und länger anhaltende therapeutische Wirkung haben.

Octreotid ist das erste klinisch getestete Analogon von Somatostatin, das seit Mitte der 1980er Jahre in der klinischen Praxis eingesetzt wird. Das Medikament ist 45-mal stärker als natives Somatostatin, hat eine hohe Affinität zum 2. Subtyp von Rezeptoren, den Durchschnitt für den 3. und 5. Subtyp und bindet nicht an den 1. und 4. Subtyp von Somatostatinrezeptoren. Die Dauer der therapeutischen Wirkung beträgt 8 Stunden, daher wird das Arzneimittel dreimal täglich subkutan verabreicht. Typischerweise entspricht eine Einzeldosis Sandostatin 100-200 µg des Arzneimittels pro Injektion.

Octreotid LAR ist eine Substanz von Octreotid (10-30 mg), gemischt mit einer Polymermatrix (DL-Lactitol-Co-Glycolid + steriles Mannit) unter Bildung von Mikrokugeln. Nach intramuskulärer Verabreichung erfolgt eine allmähliche Freisetzung des Wirkstoffs aus den Mikrokugeln, gefolgt von einem Abbau der Polymerbase. Dadurch wird die Verlängerung der therapeutischen Wirkung einer Injektion auf bis zu 28–32 Tage erreicht.

Wie die klinische Praxis zeigt, sind synthetische Analoga von Somatostatin ein wirksames Instrument als primäre Behandlungsmethode, insbesondere in Fällen, in denen Kontraindikationen für neurochirurgische Eingriffe oder die Ablehnung einer Operation bestehen, sowie bei älteren Menschen.

Es wurde nachgewiesen, dass Somatostatinanaloga auch erfolgreich als präoperatives Präparat eingesetzt werden können, da mehr als 70% der Patienten nach einer Langzeitbehandlung mit diesen Arzneimitteln nicht nur die STH- und IRF-I-Spiegel normalisieren, sondern auch die anfängliche Tumorgröße verringern. Letzteres ist auch wichtig, denn wenn der Patient Makroadenome hat, ermöglicht die vorläufige Verabreichung von Somatostatinanaloga eine chirurgische Behandlung nicht mit transkraniellem, sondern mit sanfterem transnasalem Zugang, wodurch die Anzahl möglicher postoperativer Komplikationen verringert wird. Darüber hinaus kann das Medikament bei Patienten angewendet werden, die sich einer Strahlentherapie für den Zeitraum unterziehen, der für den Beginn eines positiven Strahlenergebnisses erforderlich ist [9, 10]..

Auf Basis des Endocrinology Research Center und der Endocrinology Clinic MMA benannt nach SIE. Sechenovs Behandlung mit LRE-Octreotid (in einer monatlichen Dosis von 20-30 mg) wurde bei 21 Patienten durchgeführt. Indikationen für seine Ernennung waren entweder Irrationalität oder die Ablehnung der Operation durch den Patienten.

Die maximale Behandlungsdauer betrug 24 Monate. Wie die Behandlungsergebnisse zeigten, wurde bei 19 Patienten mit einem aktiven Stadium der Akromegalie eine signifikante Abnahme von STH und IRF-I beobachtet, was mit einer Verbesserung des Krankheitsbildes und einer Erhöhung der Lebensqualität der Patienten vereinbar ist.

Somit bestätigten die erhaltenen Daten die Wirksamkeit der neuesten Methoden zur Behandlung von Akromegalie und die Notwendigkeit, den allgemein akzeptierten Algorithmus einzuhalten.

Leider müssen wir ständig zugeben, dass moderne Methoden zur Untersuchung und Behandlung von Akromegalie, einschließlich der Verwendung von Somatostatinanaloga, (aufgrund ihrer hohen Kosten) nur für 20 bis 30% der Gesamtzahl der Patienten benötigt werden, die sie benötigen, was bei Vorhandensein moderner medizinischer Fähigkeiten tödlich ist verurteilt die meisten Patienten zu vorzeitiger Behinderung und Mortalität. Es ist anzumerken, dass das Problem der Kosten für medizinische Dienstleistungen nicht nur sozial, sondern auch klinisch ist, da die bestehenden hohen Materialkosten für medizinische Leistungen nicht nur die Fähigkeit der Patienten einschränken, regelmäßige Untersuchungen und angemessene Behandlungen durchzuführen, sondern auch Ärzte dazu zwingen, sich an weniger wirksame, aber relativ billige zu wenden Arten der Behandlung, wodurch der Patient zu neuen Problemen verurteilt wird.

Wir können daraus schließen, dass sich die hohen Behandlungskosten negativ auf die Qualität des Behandlungsprozesses auswirken. Daher erscheint es durchaus angebracht, das Problem der bevorzugten Diagnose und Arzneimittelunterstützung für dieses Patientenkontingent zu stellen. Wir sind der Ansicht, dass sich eine verantwortungsvolle Position der Gesundheitsbehörden des Bundes und der Metropolen unserer Meinung nach in der Entwicklung von Maßnahmen manifestieren sollte, um sicherzustellen, dass alle Patienten gleichen Zugang zu modernen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden haben.

Akromegalie

RCHR (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan)
Version: Klinische Protokolle des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan - 2018

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Genehmigt
Gemeinsame Kommission für die Qualität der medizinischen Dienstleistungen
Gesundheitsministerium der Republik Kasachstan
vom 18. April 2019
Protokoll Nr. 62

Akromegalie ist eine schwere neuroendokrine Erkrankung, die durch chronische Überproduktion des Wachstumshormons (Somatotropin - STH) bei Personen mit vollständigem physiologischen Wachstum verursacht wird und durch pathologisch unverhältnismäßiges periostales Wachstum von Knochen, Knorpel, Weichteilen, inneren Organen sowie eine Verletzung des morphofunktionellen Zustands des kardiovaskulären Lungensystems gekennzeichnet ist, periphere endokrine Drüsen, verschiedene Arten des Stoffwechsels [1].

ICD-10-Code (s):

ICD-10
Der CodeTitel
E-22Akromegalie

Protokollentwicklung / Überarbeitungsdatum: 2013 (Überarbeitung 2018)

Im Protokoll verwendete Abkürzungen:

VSMP- -hochspezialisierte medizinische Versorgung
PHC- -medizinische Grundversorgung
OGTT- -oraler Glukosetoleranz-Test
STG- -Wachstumshormon
IGF - 1- -Insulin-ähnlicher Wachstumsfaktor
CT- -CT-Scan
MRT- -Magnetresonanztomographie
KLOPFEN- -Positronen-Emissions-Tomographie

Protokollbenutzer: Endokrinologen, Neurochirurgen, Allgemeinmediziner, Allgemeinmediziner, Neuropathologen, Augenärzte

Patientenkategorie: Erwachsene

Evidenzgrad:

UNDHochwertige Metaanalyse, systematische Überprüfung von RCTs oder groß angelegten RCTs mit sehr geringer Wahrscheinlichkeit (++) systematischer Fehler, deren Ergebnisse auf die entsprechende Population übertragen werden können.
BEIMHochwertige (++) systematische Kohorten- oder Fallkontrollstudien oder Hochwertige (++) Kohorten- oder Fallkontrollstudien mit einem sehr geringen Risiko für systematische Fehler oder RCT mit einem geringen (+) Risiko für systematische Fehler, deren Ergebnisse an die entsprechende Population weitergegeben werden können.
MITEine Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studie oder eine kontrollierte Studie ohne Randomisierung mit geringem Verzerrungspotenzial (+).
Die Ergebnisse können mit einem sehr geringen oder geringen Risiko systematischer Fehler (++ oder +) an die entsprechende Population oder RCTs verteilt werden, deren Ergebnisse nicht direkt an die entsprechende Population verteilt werden können.
D.Beschreibung einer Reihe von Fällen oder unkontrollierter Forschung oder Expertenmeinung.
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Einstufung

I. Nach dem ätiologischen Prinzip:
Sporadischer Hypophysentumor (Somatotropinom)
Ektopische Sekretion von Wachstumshormon:
- endokranial (Tumor des Rachenrings und der Keilbeinhöhle)
-extrakraniell (Tumoren der Bauchspeicheldrüse, Lunge und des Mediastinums)
Ektopische Sekretion von Somatoliberin:
- endokranial (Hamartome, Gangliozytome)
- extrakraniell (Karzinoid der Bauchspeicheldrüse, Bronchien, Magen-Darm-Trakt)
Genetische Störungen Syndrom:
- McCune-Albright-Syndrom
- MEN-1-Syndrom (Vermer-Syndrom)
- Karni-Komplex
- isolierte Kleinwuchsform

II. Nach morphologischen und funktionellen Eigenschaften
Monogormonaler Hypophysentumor (Somatotropinom):
- dicht granuliert
- selten granuliert
Pitrigormonaler Hypophysentumor:
- Produktion von STH und Prolaktin (Somatoprolaktinom)
- Produktion von STH und anderen Hormonen der Adenohypophyse (gemischte Hypophysentumoren) (1)
- Nach Größe - Mikroadenome (weniger als 10 mm) und Makroadenome (mehr als 10 mm).
- Durch die Art des Wachstums - endosellares, extrasellares Paar - oder suprasellares Wachstum (ohne Sehbehinderung oder mit Sehbehinderung), infrazellulär, gigantisch.

In der Klinik unterscheidet die Akromegalie: das aktive Stadium und das Stadium der Remission; progressiver und träger Kurs.

Diagnose

DIAGNOSE- UND BEHANDLUNGSMETHODEN, -ANSÄTZE UND -VERFAHREN

Beschwerden:

  • Vergrößerung von Gesichtszügen, Händen und Füßen;
  • anhaltende Kopfschmerzen;
  • Nachtapnoe;
  • Anstieg des Blutdrucks;
  • Arthropathie; Menstruationsunregelmäßigkeiten;
  • Unfruchtbarkeit.

Anamnese: normalerweise lang. Vom Einsetzen der ersten Krankheitssymptome bis zur Diagnose der Akromegalie vergehen 5 bis 15 Jahre.
  • Menstruationsstörungen, Galaktorrhoe, verminderte Libido, Potenz
  • Glukosetoleranzstörung, Diabetes

körperliche Untersuchung:
Die wichtigsten klinischen Manifestationen:
  • Veränderung des Aussehens (Vergrößerung von Nase, Lippen, Zunge, Verdickung der Haut, Vergrößerung der Oberbögen, Ober- und Unterkiefer, Prognose, Erweiterung der Interdentalräume - Diastema, Vergrößerung der Gliedmaßen).
  • vergrößerte innere Organe - Splanchnomegalie
  • Seborrhoe, Hyperhidrose, Akne
  • Anzeichen einer volumetrischen Bildung der Chiasmosellarregion: Kopfschmerzen, Gesichtsfeldstörungen, Parese der Hirnnerven
  • Parästhesien, Arthralgien, Radikular- und Tunnelsyndrome
  • arterielle Hypertonie, Kardiomegalie
  • Neigung zu Neoplasmen (Magen-Darm-Polypen, knotiger Kropf, Uterusmyome)

Laborforschung:
  • Biomanalyse von Blut: Hypercholesterinämie, Hypertriglyceridämie
  • der Spiegel von IRF-1 im Blut. Es kann zu jeder Tageszeit gemessen werden, Fasten ist nicht erforderlich (UD - B).
Bei der Interpretation des IRF-1-Indikators ist zu berücksichtigen, dass er während der Schwangerschaft aufgrund der Produktion einer großen Anzahl kleiner STH-Moleküle durch die Plazenta mit ausreichender biologischer Aktivität möglicherweise falsch erhöht wird.
Eine falsche Abnahme des IRF-1-Spiegels kann bei systemischen Erkrankungen, ausgedehnten Verbrennungen und chirurgischen Eingriffen im Bauchraum, Leber- und Nierenversagen, chronischer Unterernährung und Diabetes mellitus auftreten. Bei nicht kompensiertem Diabetes mellitus bei einem Patienten mit klinischen Symptomen der Akromegalie ist eine zweite Bestimmung des IRF-1-Spiegels nach Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels erforderlich.

Bei einem hohen IRF-1-Gehalt ist Folgendes erforderlich:

  • Untersuchung des Wachstumshormonspiegels vor dem Hintergrund von OGTT (75 g Glucose per os mit Bestimmung des STH-Spiegels alle 30 Minuten für 2 Stunden). Normalerweise STH-Werte nach Glukosebeladung an einem der 4 Punkte - weniger als 1 ng / ml.
  • Bestimmung des Prolaktinspiegels zum Nachweis eines gemischten (STH / PRL-sekretierenden) Hypophysenadenoms
  • Untersuchung der Spiegel von ACTH, Cortisol, TSH, St. T4, LH, FSH, Testosteron, Östradiol, Plasmaosmolalität und / oder relativer Urindichte, insbesondere im Fall eines Makroadenoms (UD - A), um Hypopituitarismus auszuschließen.

Instrumentelle Forschung:
  • Computer- / Magnetresonanztomographie der türkischen Sattelregion mit Kontrastverstärkung;
  • PET mit Verdacht auf einen ektopischen Tumor, der STH oder Somatoliberin sekretiert;
  • Messung der Dicke der Weichteile des Fußes im Fersenbein (normal bei Männern bis 21 mm, bei Frauen - bis 20 mm);
  • Fundusuntersuchung;
  • Goldman-Perimetrie.

Indikationen für fachkundige Beratung:
  • Optiker - Beurteilung des Zustands des Fundus, der Gesichtsfelder, der Sehnerven;
  • Neurochirurg - die Entscheidung über die Angemessenheit der chirurgischen Behandlung;
  • Onkologe - Ausschluss von Rektumneoplasmen.

Diagnosealgorithmus:

Differenzialdiagnose

DiagnoseDie Gründe für die DifferentialdiagnoseUmfragenAusschlusskriterien für die Diagnose
Hypophysen-AkromegalieKlinische Manifestationen der AkromegalieSpiegel von IGF 1 und STH während der OGGT, Hypophysen-MRT mit KontrastverstärkungDie Sekretion von STH und IGF-1 nahm zu.
Hypophysenadenom nicht erkannt
AkromegaloidismusKlinische Manifestationen der AkromegalieSpiegel von IGF 1 und STH während der OGTT, Hypophysen-MRT mit KontrastverstärkungDer IGF-1-Spiegel ist normal.
Hypophysenadenom nicht erkannt
HypothyreoseKlinische Manifestationen der AkromegalieSpiegel von IGF 1 und STH während der OGTT, Hypophysen-MRT mit Kontrastverstärkung
TTG, svT3, svT4
TTG ↑ T4 ↓
Der IGF-1-Spiegel ist normal.
Hypophysenadenom nicht erkannt
Dickhäuter-PeriostoseKlinische Manifestationen von Akromegalie + Veränderungen in Haut, GelenkenSpiegel von IGF 1 und STH während der OGTT, Hypophysen-MRT mit KontrastverstärkungDer IGF-1-Spiegel ist normal.
Hypophysenadenom nicht erkannt
+ zusätzliche klinische Manifestationen
Paget-KrankheitKlinische Manifestationen von Akromegalie + Veränderungen in Knochen und GelenkenSpiegel von IGF 1 und STH während der OGTT, Hypophysen-MRT mit KontrastverstärkungDer IGF-1-Spiegel ist normal.
Hypophysenadenom nicht erkannt
+ zusätzliche klinische Manifestationen
McCune-Albright-Syndrom
Klinische Manifestationen von Akromegalie + knochenfibröser Dysplasie, lokaler Dermatopathie, Veränderungen im AussehenSpiegel von IGF 1 und STH während der OGTT, Hypophysen-MRT mit KontrastverstärkungDer IGF-1-Spiegel ist normal.
Hypophysenadenom nicht erkannt
+ zusätzliche klinische Manifestationen

Behandlung

Bei der Behandlung verwendete Arzneimittel (Wirkstoffe)
Bromocriptin (Bromocriptin)
Cabergolin (Cabergolin)
Lanreotid (Lanreotid)
Octreotid (Octreotid)

Behandlung (Ambulanz)

Ambulante Behandlungstaktiken

Nicht medikamentöse Behandlung
Diät (die Prävalenz von Lebensmitteln, die langsam verdauliche Kohlenhydrate in der Diät enthalten), sparsames Regime

Arzneimittelbehandlung:
Die Ziele der Behandlung:

  • Beseitigung (oder Blockierung) der Quelle der STH-Hypersekretion;
  • Normalisierung oder Reduktion auf ein sicheres Sekretionsniveau von STH und IGF-1;
  • Beseitigung der klinischen Symptome der Krankheit;
  • Verbesserung der Lebensqualität der Patienten.
Die konservative Therapie wird häufiger als Ergänzung zur chirurgischen und (oder) Bestrahlung eingesetzt. Es wird für eine lange Zeit durchgeführt, oft für das Leben.

Die Liste der wesentlichen Arzneimittel (mit einer Verwendungswahrscheinlichkeit von 100%);

Pharmakologische GruppeDer internationale nicht geschützte Name der DrogeArt der AnwendungEvidenzgrad
Langwirksame Somatostatinanaloga
Lanreotid
60 - 120 mg einmal alle 28 Tage, scUND
Langwirksame SomatostatinanalogaOctreotid10-30 mg 1 Mal in 28 Tagen IMUND
Pharmakologische GruppeDer internationale nicht geschützte Name der DrogeArt der AnwendungEvidenzgrad
DopaminagonistenBromocriptin
Innerhalb
10 bis 20 mg / Tag in 2-4 Dosen
Reduziert effektiv die GH-Sekretion bei nur 10% der Patienten
DopaminagonistenCabergolinInnerhalb
in einer Dosis von 0,5 mg 3-mal pro Woche bis 0,5 mg täglich
normalisiert die STH-Sekretion bei nur 30% der Patienten

Chirurgischer Eingriff: Nein.

Weitere Wartung:
Bei der Behandlung von langwirksamen Somatostatinanaloga

  • Die Wirksamkeit der Behandlung mit langwirksamen Somatostatinanaloga sollte alle 3-4 Monate überwacht werden (IGF-1 oder OGTT mit Bestimmung von STH). Bei unzureichender Wirksamkeit erhöht sich die Dosis des Arzneimittels oder die Therapie wird durch zusätzliche Arzneimittel erhöht.
  • Um das Problem der Angemessenheit einer weiteren medikamentösen Behandlung bei Patienten zu lösen, die eine medikamentöse Remission erreicht haben, muss diese 1-2 Monate nach Therapiebeginn unterbrochen und der IGF-1-Spiegel bestimmt werden. Unter Beibehaltung eines normalen IGF-1-Spiegels ohne medikamentöse Therapie kann die Behandlung abgebrochen werden.
  • Ultraschallüberwachung der Leber, Gallenwege - 1 Mal pro Jahr.

Bei Patienten, die eine Strahlentherapie erhalten haben:
  • Einmal im Jahr wird die Bestimmung von TSH, T4, Cortisol, Sexualhormonen zum Nachweis von Hypopituitarismus, falls erforderlich, einer hormonellen Behandlung durchgeführt.
  • Neurochirurgische Beobachtung
  • Die CT- oder MRT-Kontrolle erfolgt 6-12 Monate nach der Operation, dann 1 Mal pro Jahr.
  • Augenarztuntersuchung zur Sehkontrolle einmal im Jahr.
  • Diagnose und Behandlung von Komplikationen der Akromegalie - Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, IHD usw..

Indikatoren für die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung der im Protokoll beschriebenen Diagnose- und Behandlungsmethoden
  • eine Abnahme der Schwere oder des Verschwindens einer Reihe von klinischen Anzeichen der Krankheit:
  • Reduzierung von Kopfschmerzen, Schwitzen;
  • Erweichung der Gesichtszüge, Verringerung der Größe von Händen und Füßen;
  • Erhöhung der Arbeitskapazität;
  • reproduktive Erholung.
  • Normalisierung des IRF-1-Spiegels
  • Wiederherstellung der normalen GH-Sekretion, bestätigt durch Funktionstests
  • Stellen Sie Gesichtsfelder wieder her

Behandlung (Krankenhaus)

Nicht medikamentöse Behandlung

Strahlentherapie [1]
Es gibt zwei Haupttypen der Strahlentherapie: die traditionelle fraktionierte Strahlentherapie und die stereotaktische Strahlentherapie / Radiochirurgie. Eine fraktionierte Strahlentherapie wird normalerweise in einer Dosis von 160-180 rad 4-5 mal pro Woche über einen Zeitraum von 5-6 Wochen in einer Gesamtdosis von 4500-5000 rad verschrieben. Der Zeitpunkt des Beginns der Remission nach dieser Art der Strahlentherapie liegt zwischen 5 und 20 Jahren. (UD-B).
Die stereotaktische Radiochirurgie umfasst: Gammamesser, Cybermesser und Linearbeschleuniger unter Verwendung energiereicher Photonen. Während der Bestrahlung mit einem Gammamesser wird in einem engen Feld eine Konzentration von Gammastrahlen erzeugt, die von 201 Quellen ausgehen, die radioaktives Kobalt-60 enthalten. Der Zeitpunkt des Beginns der Remission während der stereotaktischen Radiochirurgie beträgt 2 bis 7 Jahre (UD - C).

Als primäre Behandlungsmethode wird es nur angewendet, wenn eine Adenomektomie nicht möglich ist:
- das Vorhandensein absoluter Kontraindikationen für die chirurgische Behandlung
- kategorische Ablehnung des Patienten von chirurgischen Eingriffen
- mangelnde Wirkung oder Unverträglichkeit gegenüber medikamentöser Therapie
(Evidenzgrad der Empfehlung C).

Als zusätzliche Methode:
- bei aggressiven Hypophysentumoren mit Invasion der umgebenden Strukturen, einschließlich Nebenhöhlen und sogar Temporallappen (Evidenzgrad C).
- im Falle einer unvollständigen Entfernung des Adenoms, insbesondere in Kombination mit einem ungünstigen histologischen Bild (eine große Anzahl von Mitosen, ein hoher Proliferationsindex Ki-67, Zellatypie), um eine weitere Zellproliferation und Hyperproduktion von GH zu unterdrücken.
(Evidenzstufe C)
- Patienten, die gegen eine Therapie mit Somatostatinanaloga resistent sind oder schwerwiegende Kontraindikationen für diese Art der Behandlung haben (Evidenzgrad C).

Arzneimittelbehandlung

Die Ziele der Behandlung:

  1. Normalisierung hormoneller Indikatoren [1]:
Zielwerte basierend auf Metaanalyse [8]
- STH ≤ 2,5 ng / ml (≤ 1 μg / l mit einer hochempfindlichen Bestimmungsmethode) - bei der Behandlung von langwirksamen Analoga von Somatostatin
- Mindestniveau von STH / OGTT

Pharmakologische GruppeDer internationale nicht geschützte Name der DrogeArt der AnwendungEvidenzgrad
Langwirksame SomatostatinanalogaLanreotid
60 - 120 mg einmal alle 28 Tage, scUND
Langwirksame SomatostatinanalogaOctreotid10-30 mg 1 Mal in 28 Tagen IMUND
Pharmakologische GruppeDer internationale nicht geschützte Name der DrogeArt der AnwendungEvidenzgrad
DopaminagonistenBromocriptin
Innerhalb
10 bis 20 mg / Tag in 2-4 Dosen
reduziert effektiv die STH-Sekretion bei nur 10% der Patienten
DopaminagonistenCabergolinInnerhalb
in einer Dosis von 0,5 mg 3-mal pro Woche bis 0,5 mg täglich
normalisiert die STH-Sekretion bei nur 30% der Patienten

Operativer Eingriff
Transsphenoid-Adenomektomie unter Kontrolle der Neuronavigation. Transkranieller Zugang ist selten.
Die Wahl der Operationsmethode wird durch die Größe des Adenoms und den Grad der extrasellaren Ausbreitung bestimmt. Bei Bedarf werden beide Methoden nacheinander angewendet..

Weitere Verwaltung

  • Nach der chirurgischen Behandlung und Strahlentherapie wird der Patient vom Endokrinologen am Wohnort überwacht und gegebenenfalls gemäß den Indikationen der pathogenetischen Therapie erhalten.
  • postoperative Überwachung
  • Die hormonelle Kontrolle der Wirksamkeit der verschriebenen Behandlung in der frühen postoperativen Phase (5-8 Tage) besteht in der Bestimmung des GH.
  • Nach 3, 6 und 12 Monaten und dann 1 Mal pro Quartal wird die Bestimmung von IGF-1 oder STH während der OGTT durchgeführt. STH-Spiegel von 40,4 μg / ml (bei Verwendung überempfindlicher Assays) oder ~ 1 μg / ml (bei Verwendung sensitiver Assays) bedeuten Remission;
  • In den ersten 1-10 Tagen wird die Bestimmung der Tropenhormone durchgeführt. Die Substitutionshormontherapie sollte mit dem Abschluss eines Glukokortikoidmangels beginnen. Die Ernennung von Schilddrüsenmedikamenten ist frühestens in 1-2 Monaten möglich.
  • Bei Patienten mit Arzneimittelremission wird empfohlen, die Behandlung unter der Kontrolle von IGF-1 für 1 bis 2 Monate zu unterbrechen, um die Restfunktion der Hypophyse innerhalb von 1-2 Jahren nach Beginn der Therapie zu bestimmen. Unter Beibehaltung eines normalen IGF-1-Spiegels wird die Behandlung abgebrochen.
  • Bei Patienten, die langwirksame Somatostatinanaloga erhalten - Ultraschallüberwachung der Leber und der Gallenwege 1 Mal pro Jahr.
  • Bei Patienten, die eine Strahlentherapie erhielten, werden einmal jährlich TSH, svT4, ACTH, Cortisol, Gonadotropika, Sexualhormone, Prolaktin und gegebenenfalls eine Hormonersatztherapie bestimmt.
  • Beobachtung eines Neurochirurgen, CT und MRT - nach 6-12 Monaten.
  • Augenarztuntersuchung zur Sehkontrolle einmal im Jahr.
  • Diagnose und Behandlung von Komplikationen der Akromegalie - Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, IHD usw..

Indikatoren für die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung der im Protokoll beschriebenen Diagnose- und Behandlungsmethoden
Verminderte Schwere oder Verschwindenlassen:
  • Kopfschmerzen, Schwitzen, Schwellung von Gesicht, Armen, Beinen
  • Erweichung der Gesichtszüge, Reduzierung der Größe von Händen und Füßen
  • Zunahme der Behinderung
  • Normalisierung des IRF-1-Spiegels
  • Wiederherstellung der normalen GH-Sekretion, bestätigt durch Funktionstests
  • Wiederherstellung von Gesichtsfeldern

Akromegalie-Remissionskriterien [1,2,4,5]
Komplette Remission
  • Keine klinischen Anzeichen von Aktivität
  • Stg basal
  • Mindestniveau an STH vor dem Hintergrund von OGTT
  • Normaler IRF-1-Spiegel nach Geschlecht und Alter.

Mangel an Remission
  • Es gibt klinische Anzeichen von Aktivität
  • Der Mindestgehalt an GH vor dem Hintergrund von OGTT> 1 ng / ml (> 2,7 mU / l)
  • Erhöhter IRF-1.

Krankenhausaufenthalt

INDIKATIONEN FÜR DIE KRANKENHAUSHALTUNG MIT ANZEIGE DER HOSPITALISIERUNGSART

Indikationen für einen geplanten Krankenhausaufenthalt:
1. Die Notwendigkeit, die Diagnose einer Akromegalie zu überprüfen und die Taktik für die Durchführung eines geplanten Krankenhausaufenthaltes in der regionalen Abteilung für Endokrinologie festzulegen.
2. Chirurgische Behandlung (transnasale Adenomektomie unter Kontrolle der Neuronavigation) - geplante Krankenhauseinweisung in spezialisierten neurochirurgischen Abteilungen. Dauer des Krankenhausaufenthaltes - durchschnittlich 14 bis 21 Tage.
3. Dynamische Überwachung und Behandlung von Komplikationen der Akromegalie - geplanter Krankenhausaufenthalt in einer regionalen spezialisierten endokrinologischen oder therapeutischen Abteilung (5-14 Tage) *
4. Durchführung eines Gammatherapiekurses für den Patienten (6-7 Wochen)

Indikationen für einen Notfall-Krankenhausaufenthalt
An die Abteilung für Neurochirurgie:

  • scharfe fortschreitende Sehbehinderung
  • Neuropathie der Hirnnervenpaare I, III, IV, VI in den letzten 10 bis 14 Tagen
  • Tumorblutung

An die Abteilung für Endokrinologie:

  • Manifestationen von Hypo- und Panhypopituitarismus.

Information

Quellen und Literatur

  1. Sitzungsprotokoll der Gemeinsamen Kommission für die Qualität der medizinischen Dienstleistungen des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan, 2018
    1. 1) Dedov I. I., Melnichenko G.A. und andere. Akromegalie: Klinik, Diagnose, Differentialdiagnose, Behandlungsmethoden “klinische Empfehlungen 2014, 37 S. 2) Sh. Melmed, M.D. Bronstein, Ph. Chanson et al. Eine Konsenserklärung zu therapeutischen Ergebnissen bei Akromegalie // Nature Reviews Endocrinology 14, S. 552-561 (2018) 3) Dedov I.I., Melnichenko G.A. et al. Endocrinology nationale Führung, Under. Ed. Dedova I. I., Melnichenko G. A., Moskau, "GEOTAR-Media", 2017.633 - 646. 4) Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S., Polonski K., P. Reed Larsen. Williams Endokrinologie. Neuroendokrinologie, Moskau, Reed Elsiver, 2010, 277 - 311. 5) Melmed S., Colao A., Barkan Aetal (2009) Richtlinien für das Akromegaliemanagement: Ein Update. J Clin Endocrinol Metab 94: 1509 & ndash; 1517 6) Laurence Katznelson, John L.D. Atkinson, David M. Cook, Shereer Z. Ezzat, Amir H. Hamrahium, Karen K. Miller. Medizinische Richtlinien für die klinische Praxis zur Diagnose und Behandlung von Akromegalie - UPDATE 2011. Endokrine Praxis. Band 17 (Suppl 4), Juli / August 2011.7) Maiza JC, Vezzosi D., Matta M., Donadille F., Loubes-Lacroix F., Cournot M., Bennet A., Caron P. (2007) Langzeitexposition (bis zu 18 Jahre) gegenüber Übersekretion GR / IGF-1 und das Ausmaß des Neoplasmas bei der anfänglichen Verabreichung von Somatostatinanalogon (SSTa) bei Patienten mit GH. ClinEndocrinol (Oxf) 67: 282–288 8) Cozzi R., Montini M., Attanasio R., Albizzi M., Lasio G., Lodrini S., Doneda P., Cortesi L., Pagani G. (2006) Erstbehandlung der Akromegalie mit Octreotid LAR: lang (bis zu neun Jahre alt) eine vielversprechende Studie über die Wirksamkeit des Arzneimittels bei der Regulierung der Krankheitsaktivität und der Verringerung des Neoplasmas. J. Clin. Endocrinol. Metab 91: 1397 & ndash; 1403. 9) Holdaway I.M. et al., Eur. J. Endocrinol., 159: 89-95,2008

Information

ORGANISATORISCHE ASPEKTE DES PROTOKOLLS

Liste der Protokollentwickler mit Qualifikationsdaten:

  1. Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor, Leiter der Abteilung für Endokrinologie der kasachischen medizinischen Universität für Weiterbildung JSC, Vorsitzender der öffentlichen Vereinigung „Vereinigung der Endokrinologen Kasachstans“;
  2. Dosanova Ainur Kasimbekovna - Kandidatin für medizinische Wissenschaften, außerordentliche Professorin der Abteilung für Endokrinologie der kasachischen medizinischen Universität für Weiterbildung JSC, Sekretärin der Vereinigung „Vereinigung der Endokrinologen Kasachstans“;
  3. Danyarova Laura Bakhytzhanovna - Kandidatin für medizinische Wissenschaften, Leiterin der Abteilung für Postgraduierten- und Weiterbildung JSC Wissenschaftliches Forschungsinstitut für Kardiologie und Innere Medizin, Leiterin des Endokrinologiekurses;
  4. Raisova Aigul Muratovna - Kandidatin der medizinischen Wissenschaften, Ärztin der höchsten Kategorie, Leiterin der Abteilung für Therapie 1 JSC "Forschungsinstitut für Kardiologie und Innere Medizin";
  5. Satbaeva Elmira Maratovna - Kandidatin für medizinische Wissenschaften, außerordentliche Professorin, Leiterin. Abteilung für Pharmakologie JSC "National Medical University".


Rezensenten:
Nurbekova Akmaral Asylovna - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin der Abteilung für Endokrinologie der JSC National Medical University.

Angabe der Bedingungen für die Überarbeitung des Protokolls: Überarbeitung des Protokolls 5 Jahre nach seiner Veröffentlichung und ab dem Datum seines Inkrafttretens oder bei Vorhandensein neuer Methoden mit Evidenzgrad.