Medizinische Literatur. Neue Dinge

Das ektopische ACTH * -Syndrom ist eine der komplexesten Varianten des endogenen Hyperkortizismus im Diagnose- und Behandlungsplan. Die Entwicklung dieses Syndroms wird durch Hypophysen-Tumoren mit unterschiedlicher Histogenese und Lokalisation verursacht, die adrenocorticotropes Hormon (ACTH) und seltener Corticotropin-freisetzendes Hormon produzieren. In den allermeisten Fällen sind Bronchialkarzinoid-Tumoren (36–46%), Haferzell-Lungenkrebs (18–20%), medullärer Schilddrüsenkrebs (3–7%) und Phäochromozytom (9–23%) die Ursache für die ektopische ACTH-Produktion. Tumoren anderer Lokalisationen (Bauchspeicheldrüse, Thymus und Parotis, Eierstöcke, Gebärmutter, Prostata, Dickdarm, Magen, Speiseröhre usw.) sind viel seltener. Ein wesentlicher Teil dieser Tumoren ist durch einen aggressiven Verlauf mit einer Tendenz zur Metastasierung und der Entwicklung von Rückfällen gekennzeichnet. Derzeit gibt es nur wenige und widersprüchliche Daten zu einer vergleichenden Bewertung der Wirksamkeit topischer Diagnosemethoden bei der Suche nach einer ektopischen ACTH * -Sekretionsstelle. Daher ist es dringend erforderlich, den optimalen und effektivsten Algorithmus für diagnostische Maßnahmen zur Bestimmung der Prävalenz eines Tumors mit ACTH * ektopischem Syndrom zu entwickeln. Indikationen für eine Operation, Zeitpunkt und Umfang der Operation, Wirksamkeit der Operation, Ursachen und Häufigkeit von Rückfällen werden noch diskutiert und geklärt. Die bestehenden Schwierigkeiten bei der Diagnose sowie das Fehlen eines einheitlichen Ansatzes für die Behandlung dieser Krankheit im Komplex führen häufig zum Fortschreiten und zur Entwicklung einer großen Anzahl schwerwiegender Organfunktionsstörungen bis hin zu Behinderungen, was wiederum nicht zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität des Patienten führt und uns besondere Aufmerksamkeit schenkt das Studium dieser Pathologie.

Stichworte:
ACTH-ektopisches Syndrom, chirurgische Behandlung, Rückfall

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Ökologisches ACTH-Syndrom: Krankheitsbild, Diagnose, Behandlung (Literaturübersicht)

Die Diagnose und Behandlung des ektopischen ACTH-Syndroms ist derzeit eines der schwierigsten Probleme unter anderen Formen des endogenen Hyperkortizismus. Dieses Syndrom ist mit dem Vorhandensein von extrapituitären Tumoren verbunden, die durch unterschiedliche Histogenese und Lokalisation gekennzeichnet sind und adrenocorticotropes Hormon (ACTH) oder - selten - Corticotropin-freisetzendes Hormon produzieren. In den meisten Fällen wird die ektopische Synthese von ACTH bei Bronchialkarzinoidtumoren (36–46%), Haferzellkrebs (18–20%), medullärem Schilddrüsenkrebs (3–7%) und Phäochromozytom (9–23%) durchgeführt Stellen sind selten (Bauchspeicheldrüse, Thymus, Parotis, Eierstöcke, Gebärmutter, Prostata, Dickdarm, Magen, Speiseröhre usw.). Viele dieser Tumoren sind aggressiv und weisen eine Neigung zur Metastasierung und zum Rückfall auf. Derzeit gibt es nur wenige widersprüchliche Daten zur vergleichenden Bewertung der Wirksamkeit von Methoden zur topischen Diagnose der Quelle der ektopischen ACTH-Sekretion. Daher ist es dringend erforderlich, einen optimalen und effizientesten Algorithmus für diagnostische Verfahren zu entwickeln, um das Ausmaß von zu bestimmen der Tumor bei Patienten mit ektopischem ACTH * -Syndrom. Indikationen für die Operation, Zeitpunkt und Ausmaß des chirurgischen Eingriffs, die Wirksamkeit der Operation, die Ursachen und die Häufigkeit von Rückfällen werden noch diskutiert. Die gegenwärtigen Schwierigkeiten bei der Diagnose sowie das Fehlen eines einheitlichen Ansatzes für die Behandlung dieser Krankheit im Komplex führen häufig zum Fortschreiten und zur Entwicklung einer großen Anzahl schwerwiegender Komplikationsfunktionen bis hin zu Behinderungen, was wiederum nicht der Fall ist zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität führen. Daher sind weitere Untersuchungen erforderlich, um diese Krankheit zu untersuchen.

Schlüsselwörter:
ektopisches ACTH-Syndrom, chirurgische Behandlung, Rückfall

Ektopisches ACTH-Syndrom

Das ektopische ACTH-Syndrom wird durch eine erhöhte Sekretion von adrenocorticotropem Hormon (ACTH) und / oder Corticotropin-Releasing-Hormon (KRH) verursacht. Bei übermäßiger Sekretion dieser Hormone kommt es zu einer erhöhten Stimulation der Nebennierenrinde, was zu einer erhöhten Produktion von Hormonen der Nebennierenrinde (Glukokortikoide und Androgene) führt..

Entsprechend dem Wirkungsmechanismus ähnelt das ektopische ACTH-Syndrom der Itsenko-Cushing-Krankheit, über die ich im Artikel „Itsenko-Cushing-Krankheit“ geschrieben habe, aber der Hauptunterschied ist die Quelle der Synthese von ACTH und / oder KRG.

Bei der Itsenko-Cushing-Krankheit ist die Quelle einer übermäßigen ACTH-Sekretion das Hypophysenadenom und im Fall des ektopischen ACTH-Syndroms Organe und Gewebe, die nicht mit der Hypophyse verwandt sind. Dies können andere endokrine oder nicht endokrine Organe sein..

Epidemiologie des ektopischen ACTH-Syndroms

Diese Krankheit wurde erstmals 1928 bei einem Patienten mit Lungenkrebs beschrieben, der Symptome eines Hyperkortizismus aufwies. Bei der Autopsie wurden vergrößerte Nebennieren gefunden.

Ebenfalls beschrieben werden Tumoren, die nicht nur ACTH, sondern auch andere Hormone synthetisieren. Zum Beispiel hohe Spiegel an Prolaktin, Nebenschilddrüsenhormon, Calcitonin. Aber das häufigste ektopische ACTH-Syndrom.

Am häufigsten wird die ektopische ACTH-Produktion bei Lungenkrebs (50% aller Fälle), Lungenkarzinoid (10%) und Pankreastumoren (10%) gefunden..

Dieses Syndrom tritt auch bei medullärem Schilddrüsenkrebs, Phäochromozytom, Eierstockkrebs, Hoden, Prostata, Speiseröhre, Magen und Dickdarm auf. Das ektopische ACTH-Syndrom macht 15% aller Fälle von Hyperkortizismus aus. Am häufigsten bei Männern, insbesondere bei Rauchern.

Was bedeutet der unverständliche Begriff „Phäochromozytom“ im Artikel „Alles, was Sie über Phäochromozytom wissen müssen“?.

Symptome des ektopischen ACTH-Syndroms

Manifestationen des ektopischen ACTH-Syndroms weisen einen unterschiedlichen Grad an Hyperkortizismus auf. Wenn der Primärtumor schnell wächst, entwickelt sich ein typisches Itsenko-Cushing-Syndrom..

Ein charakteristisches Symptom des ektopischen ACTH-Syndroms ist die Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute, die mit einem erhöhten Gehalt an ACTH verbunden ist.

Bei den meisten Patienten sind Symptome eines Hyperkortizismus nicht charakteristisch. Sie haben keine charakteristische Fettleibigkeit, im Gegenteil, es entwickelt sich eine Kachexie. In diesem Fall sind die vorherrschenden Symptome Muskelschwäche, Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute, Hypokaliämie, arterielle Hypertonie, Steroiddiabetes.

Die Symptome der ektopischen ACTH-Produktion können sich schnell (über mehrere Monate) oder langsam (über mehrere Jahre) entwickeln. Neben Manifestationen von Hyperkortizismus weisen die Patienten Anzeichen auf, die für den Tumorprozess charakteristisch sind.

Diagnose des ektopischen ACTH-Syndroms

Wenn Sie aufgrund von Beschwerden und Untersuchungen ein ektopisches ACTH-Syndrom vermuten, wird eine Bestimmung der täglichen Freisetzung von freiem Cortisol im Urin vorgeschrieben. Wenn ein erhöhter Cortisolgehalt im Urin erreicht wird, wird ein kleiner Dexamethason-Test durchgeführt. In dem Artikel „An wen und wie wird der Dexamethason-Test durchgeführt“ habe ich ausführlich darüber geschrieben.

Das ektopische ACTH-Syndrom ist durch einen negativen Test mit kleinem Dexamethason gekennzeichnet, der ein Hinweis auf einen Test mit großem Dexamethason ist.

Beim ektopischen ACTH-Syndrom ist die Probe negativ. Dann wird die Bestimmung von ACTH im Blut vorgeschrieben. Die ACTH-Sekretion bei dieser Krankheit verläuft mit einem gestörten Rhythmus. ACTH übertrifft die Norm um das 2-3-fache.

Auch für die Diagnose des ektopischen ACTH-Syndroms wird die Bestimmung des ACTH-Vorläufers (Proopiomelanocortin, Pro-ACTH) von Bedeutung sein. Mit dieser Krankheit ist dieses Niveau signifikant erhöht. Wenn bei der Itsenko-Cushing-Krankheit das Verhältnis von Pro-ACTH / ACTH = 5: 1 ist, dann für das ektopische ACTH-Syndrom - 58: 1

Um die primäre Läsion beim ACTH-Eileitersyndrom zu identifizieren, wird die Szintigraphie unter Verwendung von Indium-markierten Analoga von Somatostatin (Octreoscan) verwendet..

Behandlung des ACTH-Eileitersyndroms

Beim ektopischen ACTH-Syndrom hängt die Behandlung von der Lokalisation und Prävalenz des Tumorprozesses ab. In den meisten Fällen ist eine radikale Behandlung aufgrund einer weit verbreiteten Metastasierung nicht möglich. In bestimmten Fällen ist eine symptomatische Entfernung beider Nebennieren angezeigt.

Eine symptomatische Behandlung von Komplikationen wird ebenfalls durchgeführt: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Osteoporose, Hypokaliämie.

Mit Herzlichkeit und Sorgfalt die Endokrinologin Dilara Lebedeva

Kortikosterom

RCHR (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan)
Version: Klinische Protokolle des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan - 2017

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Das Kortikosterom ist ein hormonell aktiver Tumor aus Zellen der Nebennierenrinde (hauptsächlich der Bündelzone), der im Überschuss Glukokortikoide produziert, was zur Entwicklung eines endogenen Hyperkortizismus führt [1]..
NB! Kortikosterom - eine der Optionen für das klinische Cushing-Syndrom.

ICD-10-Code (s):

ICD-10
Der CodeTitel
E24Itsenko-Cushing-Syndrom

Protokollentwicklung / Überarbeitungsdatum: 2017.

Im Protokoll verwendete Abkürzungen:

Ag- -arterieller Hypertonie
ACTH- -adrenocorticotropes Hormon
BIC- -Itsenko-Cushing-Krankheit
Z.B- -endogener Hyperkortizismus
MTD- -kleine Probe mit Dexamethason
Ultraschalluntersuchung- -Ultraschallverfahren
MSCT- -multispirale Computertomographie
MRT- -Magnetresonanztomographie

Protokollbenutzer: Endokrinologen, Chirurgen.

Patientenkategorie: Erwachsene.

Evidenzgrad:

UNDHochwertige Metaanalyse, systematische Überprüfung von RCTs oder groß angelegten RCTs mit sehr geringer Wahrscheinlichkeit (++) systematischer Fehler, deren Ergebnisse auf die entsprechende Population übertragen werden können.
BEIMHochwertige (++) systematische Kohorten- oder Fallkontrollstudien oder Hochwertige (++) Kohorten- oder Fallkontrollstudien mit einem sehr geringen Risiko für systematische Fehler oder RCT mit einem geringen (+) Risiko für systematische Fehler, deren Ergebnisse an die entsprechende Population weitergegeben werden können.
MITEine Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studie oder eine kontrollierte Studie ohne Randomisierung mit geringem Verzerrungspotenzial (+).
Die Ergebnisse können mit einem sehr geringen oder geringen Risiko systematischer Fehler (++ oder +) an die entsprechende Population oder RCTs verteilt werden, deren Ergebnisse nicht direkt an die entsprechende Population verteilt werden können.
D.Beschreibung einer Reihe von Fällen oder unkontrollierter Forschung oder Expertenmeinung.
GPPBeste klinische Praxis.

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Einstufung

Klassifikation des Cushing-Syndroms [2]:

Das Cushing-Syndrom tritt auf zwei Arten auf:

· ACTH-abhängig;
· ACTH unabhängig.
ACTH-abhängige Formen: Itsenko-Cushing-Krankheit und ektopische Sekretion von ACTH.
ACTH-unabhängige Formen des primären Nebennierentumors (Adenom, Krebs) oder der knotigen Hyperplasie.

Klassifizierung nach Corticoster (nach morphologischen und funktionellen Merkmalen):
Klare Zelle;
Dunkle Zelle;
Gemischte Zelle;
Riesenzelle.

Diagnose

DIAGNOSTISCHE METHODEN, ANSÄTZE UND VERFAHREN

Beschwerden und Anamnese:
· Das Auftreten von zentraler Adipositas für kurze Zeit;
· Purpur-cyanotische Streifen;
AH;
· Bei Frauen - Symptome der Virilisierung;
Bei Männern - verminderte Libido und Potenz.

Körperliche Untersuchung:
· Zentrale (Cushingoid) Adipositas, AH (90-100%), Kopfschmerzen, Muskelschwäche und Müdigkeit gelten als die frühesten und beständigsten Manifestationen der Krankheit.
· 40-90% haben eine Verletzung des Kohlenhydratstoffwechsels (beeinträchtigte Glukosetoleranz oder Steroiddiabetes);
· 70% der Frauen haben Symptome einer Virilisierung (Hypertrichose, Vergröberung der Stimme, Dysmenorrhoe, Amenorrhoe);
· 85% der Männer - verminderte Libido und Potenz;
· Ein häufiges Symptom - zyanotisch-lila Streifen auf der Haut des Bauches, der Brustdrüsen und der inneren Oberschenkel, petechiale Blutungen
· 80% haben Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper aufgrund von Osteoporose. Bei 15% der Patienten werden Urolithiasis und chronische Pyelonephritis festgestellt. Entwickeln häufig psychische Störungen (Unruhe, Depression). Nierenkoliken können auftreten.

Laborforschung [3]:
Vor Labortests muss die Einführung exogener Glukokortikoide ausgeschlossen werden.
Die Laborforschung zielt zum einen darauf ab, die Tatsache einer Hyperkortisolämie (endogener Hyperkortizismus) aufzudecken und zum anderen die Entstehung zu klären - Differentialdiagnose von ACTH-abhängiger und ACTH-unabhängiger EG (Tabelle 1).

Tabelle - 1. Diagnosetests, die für die Primärdiagnose von EG * verwendet werden.

First-Line-TestsEmpfindlichkeit (%)Spezifität (%)
Bestimmung von ACTH und Cortisol im Blutplasma9580
Bestimmung von freiem Cortisol im Speichel9090
kleine Probe mit Dexamethason (MDP) (1 mg)9580
Bestimmung von freiem Cortisol im täglichen Urin8080
Bestimmung des Cortisols im Blutserum am Abend9090

* Liddles große Stichprobe wird derzeit nicht empfohlen..

Bei der Auswahl von First-Line-Diagnosetests ist es wichtig, die Möglichkeit der ambulanten Durchführung von Diagnoseinformationen zu berücksichtigen.
Für das erste Screening auf EG wird Folgendes empfohlen:
· Bestimmung von ACTH und Cortisol im Blutplasma (zur Differentialdiagnose von ACTH-abhängigem und ACTH-unabhängigem EG);
· Bestimmung des Gehalts an freiem Cortisol in einer Speichelprobe, die der Patient um 23:00 Uhr entnommen hat (spiegelt eine Verletzung der zirkadianen Eigenschaften der Cortisolproduktion wider);
· Kleine Probe mit Dexamethason (MTD): Eine Studie über Serumcortisol am Morgen nach der Einnahme von 1 mg Dexamethason am Vorabend von 23:00 Uhr am Vorabend (durch Unterdrückung der Sekretion von ACTH und Cortisol als Reaktion auf die Einführung von Dexamethason wird das Vorhandensein von Cortiosterom beseitigt).
· Bestimmung des Spiegels an freiem Cortisol im täglichen Urin (spiegelt die tägliche Sekretion von Cortisol wider);
Die bequemste nicht-invasive Methode zur Diagnose von endogenem Hyperkortizismus ist die Bestimmung von Cortisol im Speichel, der um 23:00 Uhr gesammelt wird. Die Speichelsammlung wird vom Patienten ambulant unabhängig durchgeführt. Speichel enthält freies, bei Raumtemperatur bis zu 7 Tage stabiles Cortisol, dessen Gehalt nicht vom Gehalt an Cortisol-bindendem Globulin (kann bei Frauen angewendet werden, die hormonelle Kontrazeptiva und Hormonersatztherapie erhalten) und der Menge an Speichel abhängt, was einen Vorteil gegenüber der Bestimmung von freiem Cortisol im Alltag bietet Urin, wenn der Verlust eines Teils des Urins das Ergebnis beeinflusst.

Eine kleine Menge Blut aufgrund intensiven Bürstens beeinflusst den Cortisolspiegel im Speichel nicht.

Tabelle - 2. Praktische Probleme bei der Durchführung der informativsten und empfohlenen Tests für die EG-Überprüfung im Primärlabor.

DiagnosetestRegeln für die Durchführung und Sammlung von biologischem MaterialEinschränkungen der bestehenden Methode
Bestimmung von freiem Cortisol im täglichen UrinDie Urinsammlung beginnt mit einer leeren Blase (die erste morgendliche Portion Urin wird gegossen), dann werden alle Portionen Urin gesammelt, einschließlich der ersten morgendlichen Portion am nächsten Tag. Der gesammelte Urin sollte sich im Kühlschrank befinden, nicht im Gefrierfach. Das Gesamtvolumen des Urins wird mit einer Genauigkeit von 50 ml gemessen.· Ein Urinverlust von mehr als 50 ml beeinflusst das Ergebnis.
· Die Verwendung von mehr als 5 Litern Flüssigkeit pro Tag erhöht den Gehalt an freiem Cortisol im Urin erheblich.
Eine beeinträchtigte Nierenfunktion reduziert das Cortisol im Urin. Falsch - ein negatives Ergebnis wird mit einer Abnahme der Kreatinin-Clearance unter 60 ml / min beobachtet, dann nimmt der Cortisol-Gehalt im Urin linear ab, wenn sich die Nierenfunktion verschlechtert.
Cortisol im täglichen Urin ist bei Patienten, die Carbamazepin, Fenofibrat und synthetische Glukokortikoide einnehmen, höher.
Kleine Probe mit DexamethasonDexamethason in einer Dosis von 1 mg nimmt der Patient zwischen 23.00 und 24.00 Uhr ein. Eine Blutprobe zur Bestimmung von Cortisol wird am nächsten Morgen zwischen 8.00 und 9.00 Uhr entnommen. Die Verwendung höherer Dexamethason-Dosen verbessert die diagnostischen Fähigkeiten des Tests nicht.· Störungen der Absorption und des Metabolismus von Dexamethason;
· Arzneimittel, die den Metabolismus von Dexamethason verbessern (Phenobarbital, Phenytonin, Carbamazepin, Rifapentin, Rifampicin, Ethosuximid, Pioglitazon usw.);
· Arzneimittel, die den Metabolismus von Dexamethason verlangsamen (Aprepitant, Itraconazol, Ritonavir, Fluoxetin, Diltiazem, Cimetidin usw.);
Schwere Leber- und Nierenpathologie.
Untersuchung des am Abend gesammelten freien Cortisols im Speichel (23:00 Uhr)Der Speichel wird um 23 Uhr vor dem Schlafengehen in einer entspannten Atmosphäre gesammelt. Essen, trinken Sie nichts anderes als normales Wasser und putzen Sie Ihre Zähne 30 Minuten lang, bevor Sie Speichel sammeln. Das Röhrchen mit Speichel wird in den Kühlschrank gestellt (nicht in das Gefrierfach), die Probe ist 7 Tage haltbar.Verzerren Sie das Ergebnis:
· Tabak kauen oder vor Speichel rauchen;
· Nachtarbeit;
· Häufiger Wechsel der Zeitzonen;
Starkes Zahnfleischbluten.

Zusätzliche Forschungsmethoden (biochemische Blutuntersuchung, allgemeine Blutuntersuchung, allgemeine Urinanalyse usw. - je nach Indikation) ermöglichen die Identifizierung von:
Hyperaldosteronämie;
Hypokaliämie
Hypernatriämie;
Hyperglykämie;
Hyperazotämie;
Hypercholesterinämie;
Hypertriglyceridämie;
Alkalose.
UAC:
Neutrophile Leukozytose mit Verschiebung nach links ??
Lymphozytopenie und Eosinopenie
Erythrozytose
OAM:
Alkalische Urinreaktion
Leukozyturie
Glukosurie

Instrumentelle Studien [3]:
· Ultraschall der Nebennieren - eine abgerundete Formation in einer der Nebennieren ist charakteristisch - ein informativer Wert von 60-80%;
Nebennieren-MSCT - Erkennung von Nekrose und Blutung bei großen oder heterogenen Tumoren mit Bereichen geringer Dichte, Tumorverkalkung (zeigt Krebs und / oder Vorhandensein von Fernmetastasen an) - Empfindlichkeit 98%;
· Nebennieren-MRT - Methodenempfindlichkeit 86-98%;
Szintigraphie mit I131 - Nor-Cholesterin (Nachweis einer Nebenniere aufgrund einer Atrophie der zweiten bestätigt die Diagnose eines Kortikosteroms).

Indikationen für fachkundige Beratung:
· Konsultation des Chirurgen - um die Indikationen für eine chirurgische Behandlung zu bestimmen;
Onkologische Beratung - bei Verdacht auf Nebennierenkrebs.

Diagnosealgorithmus:
Schema 1

Kapitel VII ACTH ECTOPIC PRODUCT SYNDROME

Zum ersten Mal U. Im Jahr 1928 beschrieb N. Volgolup einen Patienten mit Haferzell-Lungenkrebs, der klinische Manifestationen von Hyperkortizismus aufwies: charakteristische Adipositas, Striae, Hirsutismus, Glucosurie. Eine Autopsie ergab eine Zunahme der Nebennieren..

Tumoren der endokrinen Drüsen und nicht-endokrinen Organe können verschiedene biologisch aktive Substanzen absondern und gehen mit dem Auftreten bestimmter klinischer Symptome einher. Es werden Tumoren beschrieben, die ACTH, ADH, Prolaktin, Nebenschilddrüsenhormon, Calcitonin und verschiedene freisetzende Hormone produzieren. Die Inzidenz der ektopischen Hormonsekretion ist noch nicht bekannt. Es wurde gezeigt, dass 10% aller Patienten mit Lungenkrebs eine ektopische Sekretion verschiedener Hormone haben. Eines der ersten, das beschrieben wird, ist das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH, und es wird am häufigsten unter anderen ähnlichen Syndromen gefunden.

Ätiologie. Das durch ektopische ACTH-Produktion verursachte Hyperkortikussyndrom findet sich in Tumoren sowohl nicht-endokriner Organe als auch endokriner Drüsen. Am häufigsten tritt dieses Syndrom bei Brusttumoren auf (Lungenkrebs, Karzinoid- und Bronchialkrebs, maligne Thymome, primäre Thymuskarzinoide und andere mediastinale Tumoren). Weniger häufig begleitet das Syndrom Tumoren verschiedener Organe: Parotis, Speicheldrüsen, Harn- und Gallenblase, Speiseröhre, Magen, Dickdarm. Die Entwicklung des Syndroms mit Melanom und Lymphosarkom wird beschrieben. Die ektopische ACTH-Produktion wurde auch bei endokrinen Drüsentumoren gefunden. Bei Krebs der Zellen von Langerhans-Inseln wird häufig eine ACTH-Sekretion festgestellt. Markkrebs der Schilddrüse und Phäochromozytom, Neuroblastom treten mit der gleichen Häufigkeit auf. Die ektopische Produktion von ACTH bei Gebärmutterhals-, Eierstock-, Hoden- und Prostatakrebs ist weitaus seltener. Es wurde auch gezeigt, dass bei vielen bösartigen Tumoren, die ACTH produzieren, klinische Manifestationen von Hyperkortizismus nicht beobachtet werden. Derzeit sind die Ursachen der ACTH-Produktion in Zelltumoren noch nicht gefunden worden. Nach der Annahme von Reagze im Jahr 1966, basierend auf dem Konzept des AP1Y-Systems, finden sich aus Nervengewebe gebildete Zellgruppen nicht nur im Zentralnervensystem, sondern auch in vielen anderen Organen: Lunge, Schilddrüse und Bauchspeicheldrüse, Urogenitalzone usw. Tumorzellen dieser Organe beginnen unter unkontrollierten Wachstumsbedingungen verschiedene hormonelle Substanzen zu synthetisieren. Dazu gehört die Freisetzung von Hormonen, die bei einer gesunden Person im Hypothalamus produziert werden; Hypophysenähnliche Tropenhormone: ACTH, STH, TSH, Prolaktin, Gonadotropine, ADH. Darüber hinaus ist die Sekretion von Nebenschilddrüsenhormon, Calcitonin, Prostaglandinen, Kininen, Erythropoetin, Plazenta-Laktogen, Enteroglucagon usw..

Klinische Syndrome, die sich durch die Produktion hormoneller Substanzen entwickeln, sind noch wenig bekannt und stellen eines der interessantesten Probleme der Neuroendokrinologie und Onkologie dar..

Pathogenese. Ein charakteristisches Zeichen des ektopischen Hormonproduktionssyndroms ist die direkte Beziehung zwischen dem endokrinen Syndrom und dem Auftreten eines Tumors eines Organs und einem hohen Gehalt an Hormonen oder Hormonen im Blut. Die Regression klinischer Manifestationen und eine Abnahme der Hormonspiegel nach Entfernung des Tumors bestätigen diese Punkte. Der Nachweis der entsprechenden Hormone in Tumorzellen ist ein recht zuverlässiger Beweis für ihre ektopische Produktion.

Die chemische Natur von ACTH im Plasma bei Patienten mit einem Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH in Tumoren ist ungewöhnlich. Es wurden verschiedene Formen von immunreaktivem ACTH gefunden, die sogenannten großen, mittleren und kleinen. Das Überwiegen von „großem“ ACTH mit einem relativen Molekulargewicht von etwa 30.000 wurde in Tumoren gefunden. Es wird angenommen, dass seine Form passiv ist und nur seine Umwandlung in ACTH [1 -39] die Substanz bei der Stimulierung der Biosynthese von Hormonen in der Nebennierenrinde aktiv macht [6]. Es wurde ferner gezeigt, dass ACTH mit einem höheren relativen Molekulargewicht nicht nur für ACTH [1–39], sondern auch für Endorphine und Lipotropine ein häufiger Vorläufer ist. Zusätzlich zu diesen Formen von ACTH wurde in Tumoren mit ektopischer Produktion von adrenocorticotropem Hormon das Vorhandensein mehrerer terminaler Fragmente, des C und seiner 1M-Moleküle, nachgewiesen. Bei ektopischen Tumoren haben B.N. Og1b et al. 1978 zeigten sie erstmals das Vorhandensein von Opioiden. Zusammen mit Corticotropinen wurden a- und p-Endorphine und Lipotropine aus Pankreaskrebszellen isoliert. Somit sezernierte der Tumor viele Substanzen von einem gemeinsamen Vorläufer. Weitere Studien haben bestätigt, dass ein ektopischer Tumor (Haferzell-Lungenkrebs) in der Lage ist, alle Formen von Corticotropinen, Endorphinen und Lipotropinen zu synthetisieren, und dass diese Hormone von Tumorzellen hinsichtlich der Fähigkeit, gleichzeitig zu produzieren, normalen menschlichen Hypophysen-Corticotrophen fast ähnlich sind. Es gibt einige Unterschiede bei den Enzymprozessen..

Mit der Entwicklung der Untersuchung von Tumoren, die ACTH synthetisieren können, wurde festgestellt, dass in ihnen andere Hormone gebildet werden. Darüber hinaus synthetisieren Tumore und hypothalamische Hormone - Corticotropin-Releasing-Hormon, Prolactin-Releasing-Hormon.

Zum ersten Mal zeigte O. V. 11p1: op [13], dass Tumoren der Bauchspeicheldrüse und der Lunge in der Lage sind, CRF-ähnliche Aktivität zu synthetisieren. Diese Substanz wurde später beim Markkarzinom der Schilddrüse, beim Darmkrebs und beim Nephroblastom entdeckt. Ein Patient mit Schilddrüsenkrebs [2] hatte zusätzlich zu den klinischen Manifestationen von Hyperkortizismus Laktorrhoe. Der Tumor sezernierte zusammen mit der Corticotropin-stimulierenden Aktivität einen Prolaktin-stimulierenden Faktor, der wiederum die Prolaktinsynthese in der Hypophyse verursachte. Dies wurde durch eine Untersuchung der Hypophysenzellkultur bewiesen. Nach Entfernung des Schilddrüsentumors verschwand der Patient Manifestationen von Hyperkortizismus und Laktorrhoe. Zusätzlich zu zwei hypothalamischen Hormonen enthielt der Tumor eine große Menge Calcitonin.

Beim ACTH-ektopischen Syndrom wird bei Tumoren auch eine Synthese von Serotonin und Gastrin beobachtet, die luteinisierend und follikelstimulierend ist..

Pathanatomie. Beim ACTH-ektopischen Syndrom sind die Nebennieren aufgrund von Hyperplasie und Hypertrophie hauptsächlich der Zellen der Bündelzone signifikant vergrößert. Eine elektronenmikroskopische Untersuchung ergab eine große Anzahl von Mitochondrien unterschiedlicher Größe, einschließlich riesiger, und einen gut entwickelten Lamellenkomplex.

KRH-ACTH-sekretierende Tumoren sind immer bösartig und finden sich in der Lunge - Haferzellkrebs, in der Schilddrüse - Markkrebs, im Medulla der Nebenniere - festes Chromaffinom, im Mediastinum - Hämodektom, in der Bauchspeicheldrüse - einer der Karzinoidarten.

Das klinische Bild des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH ist ein unterschiedlicher Grad an Hyperkortizismus. Bei schnellem Fortschreiten des Tumorprozesses und hoher Hormonproduktion durch die Nebennierenrinde entwickelt sich ein typisches Itsenko-Cushing-Syndrom. Bei Patienten wird eine übermäßige Ablagerung von subkutanem Fett in Gesicht, Hals, Rumpf und Bauch festgestellt. Das Gesicht nimmt die Form eines „Vollmonds“ an. Die Gliedmaßen werden dünner, die Haut wird trocken, bekommt eine lila-zyanotische Farbe. Rotviolette "Dehnungsstreifen" erscheinen auf der Haut des Bauches, der Hüften und der Innenflächen der Schultern. Eine Hyperpigmentierung der Haut wird sowohl allgemein als auch an Reibungsstellen festgestellt. Hypertrichose tritt auf der Haut von Gesicht, Brust und Rücken auf. Es besteht eine Tendenz zur Furunkulose und zur Entwicklung von Erysipel. Der Blutdruck ist erhöht. Das Skelett ist osteoporotisch verändert, in schweren Fällen kommt es zu Rippen- und Wirbelbrüchen. Steroiddiabetes ist durch Insulinresistenz gekennzeichnet. Eine unterschiedlich starke Hypokaliämie hängt vom Grad des Hyperkortizismus ab. Die Entwicklung seiner Symptome hängt von der biologischen Aktivität und der Menge der Hormone ab, die vom Tumor und von der Nebennierenrinde von Cortisol, Corticosteron, Aldosteron und Androgenen ausgeschieden werden.

Eines der charakteristischen und anhaltenden Symptome des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH ist die fortschreitende Muskelschwäche. Es äußert sich in schneller Müdigkeit, ausgeprägter Müdigkeit. In größerem Maße wird dies an den unteren Extremitäten beobachtet. Die Muskeln werden schlaff und weich. Patienten können nicht ohne Hilfe von einem Stuhl aufstehen oder Treppen steigen. Körperliche Asthenie bei diesen Patienten geht häufig mit psychischen Störungen einher..

Diese Symptome werden durch Hypokaliämie verursacht, die das Ergebnis einer erhöhten Kaliumausscheidung unter dem Einfluss einer übermäßigen Cortisolproduktion ist. Der Kaliumgehalt im Plasma beträgt üblicherweise 3 mmol / l. Seine Ausscheidung beim Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH erreicht manchmal große Größen und führt zur Entwicklung eines sogenannten Kaliumdiabetes. Gleichzeitig nimmt der Kaliumspiegel in Muskeln und Herz ab, was sich in charakteristischen Veränderungen im EKG, der alkalischen Blutreserve und dem Anstieg der Bicarbonatspiegel äußert. Infolge der Entfernung großer Mengen dieser Substanz aus den Zellen und ihres Ersatzes durch Natrium- und Wasserstoffionen entwickelt sich eine hypokaliämische Alkalose, die mit einer kompensatorischen Abnahme des Chlors verbunden ist, und bei den meisten Patienten wird eine Hypochlorämie beobachtet. Eine Erhöhung des Blutvolumens trägt zur Entwicklung von Bluthochdruck bei Patienten bei.

Die Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute ist eine charakteristische Manifestation des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH. Die Pigmenttöne können unterschiedlich sein (rauchig, schokoladig, braun, fast schwarz mit einem blauen Farbton). Manchmal kann eine über einen längeren Zeitraum erhöhte Hautfarbe das einzige Anzeichen für einen ektopischen Tumor sein. Bei einigen Patienten entwickelt sich gleichzeitig mit den Symptomen eines Hyperkortizismus eine Hyperpigmentierung.

Die Entwicklung einer erhöhten Pigmentablagerung in der Haut hängt von der Sekretion von ACTH durch den ektopischen Tumor ab. Darüber hinaus können sich seine Eigenschaften von ACTH hypophysenbedingten Ursprungs unterscheiden. Daher beeinflusst das Hormon auf unterschiedliche Weise die Hautfarbe und die Stimulation der Nebennieren. Melasma, das sich mit dem Syndrom der ektopischen Sekretion des adrenocorticotropen Hormons entwickelt, kann mit einer Hyperpigmentierung der Haut bei Patienten mit Hypophysentumor, mit Nelson-Syndrom und mit Morbus Addison verglichen werden.

Für die meisten Patienten ist das klinische Bild des Hyperkortizismus untypisch. Sie haben keine besondere Fettleibigkeit, im Gegenteil, Kachexie entwickelt sich oft. Die vorherrschenden Symptome sind fortschreitende Muskelschwäche, Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute, hypokaliämische Alkalose, Bluthochdruck, beeinträchtigte Kohlenhydratverträglichkeit, emotionale Labilität.

Bei einigen Patienten wurden ACTH und CRF in Tumoren nachgewiesen, klinische Manifestationen ihres Vorhandenseins wurden jedoch nicht beobachtet. Der Grund dafür ist entweder die geringe Aktivität der vom Tumor sezernierten Verbindungen oder der Zeitmangel für die Entwicklung von Symptomen eines Hyperkortizismus. Daher können klinische Manifestationen bei Patienten mit einem Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH typisch für das Itsenko-Cushing-Syndrom oder partiell sein.

Die Krankheitssymptome können sich schnell (innerhalb weniger Monate) oder langsam (über mehrere Jahre) entwickeln. Zusätzlich zu den für Hyperkortizismus charakteristischen Veränderungen manifestieren sich bei Patienten mit ektopischer ACTH-Sekretion Symptome, die für den Tumorprozess charakteristisch sind. Oft haben sie Vergiftungen, Manifestationen von Metastasen in verschiedenen Organen, Symptome einer Kompression der neurovaskulären Plexus. Die klinischen Manifestationen des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH hängen nicht nur vom Hyperkortizismus ab, sondern auch von anderen Hormonen, die der Tumor möglicherweise absondert..

Es werden Patienten mit Haferzelltumor der Bronchien beschrieben, bei denen zusammen mit der ACTH-Produktion eine ADH-Sekretion nachgewiesen wurde. Die kombinierte Wirkung dieser Hormone maskierte die Entwicklung einer Hypokaliämie. Es wird angenommen, dass ein asymptomatischer Anstieg der ADH-Sekretion ziemlich häufig ist..

Sehr seltene Fälle einer Kombination aus ektopischer Produktion von ACTH und Wachstumshormon. Ein 37-jähriger Patient mit klinischen Manifestationen von Akromegalie und Hyperkortizismus wurde beschrieben [9]; Das maligne Bronchialkarzinoid enthielt ACTH und STH.

Es gibt Hinweise auf einen 18-jährigen Patienten mit Gigantismus, das Itsenko-Cushing-Syndrom. Nach der Autopsie wurden ACTH und STH aus Leberkarzinoidmetastasen isoliert. Zusätzlich wurde ein Somatotropinom festgestellt..

Fälle von Tumorsekretion zusammen mit ACTH von Vasopressin, Oxytocin, Neurophysin wurden berichtet. Die Autoren basieren auf der Bestimmung der Serum- und Urinosmolarität. Das Vorhandensein von Vasopressin wird festgestellt, indem die Fähigkeit der Patienten, auf die Wasserbelastung zu reagieren, verringert wird..

Diagnose. Das Vorhandensein eines Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH kann mit einem raschen Anstieg bei Patienten mit Muskelschwäche und einer Art Hyperpigmentierung vermutet werden. Das Syndrom entwickelt sich häufiger zwischen 50 und 60 Lebensjahren mit gleicher Häufigkeit bei Männern und Frauen, während die Itsenko-Cushing-Krankheit zwischen 20 und 40 Jahren beginnt. Darüber hinaus sind Frauen dreimal häufiger als Männer. In den meisten Fällen erkranken Frauen nach der Geburt daran. Das durch Hodenkrebs verursachte Syndrom der ektopischen ACTH-Produktion ist dagegen bei jungen Rauchern häufiger. In seltenen Fällen wird das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH bei Kindern und älteren Menschen beobachtet.

Ein seltener Fall eines durch Nephroblastom verursachten Syndroms der ektopischen Produktion von adrenocorticotropem Hormon wurde bei einem 5-jährigen japanischen Mädchen beschrieben. Während

Für 2 Monate entwickelte das Kind cushingoid Fettleibigkeit, Rundheit des Gesichts, Verdunkelung der Haut, sexuelle Entwicklung entsprach dem Alter. Der Blutdruck stieg auf 190/130 mm RT. Art. Betrug der Kaliumgehalt im Plasma 3,9 mmol / l. Es wurde ein signifikanter Anstieg von 17-ACS und 17-CS im täglichen Urin festgestellt. Die intravenöse Pyelographie zeigte eine Verletzung der Konfiguration der linken Niere, und die selektive Nierenarteriographie zeigte eine Verletzung der Blutzirkulation in ihrem unteren Teil. Die Operation entfernte das Tumor-Nephroblastom, es wurden keine Metastasen festgestellt. Der Tumor synthetisierte "großes" ACTH (3-Lipotropin, P-Endorphin und Corticotropin freisetzende Aktivität). Nach Entfernung des Nierentumors bildeten sich die Symptome des Hyperkortizismus zurück und die Nebennierenfunktion normalisierte sich wieder.

Die Diagnose des ektopischen ACTH-Produktionssyndroms besteht aus den klinischen Manifestationen der Krankheit, der Bestimmung der Funktion des Hypothalamus-Nebennieren-Systems und der topischen Diagnose des ektopischen Tumors.

Die klinischen Merkmale des für einen ektopischen Tumor charakteristischen Hyperkortizismus sind das Fehlen von Fettleibigkeit, ausgeprägte Muskelschwäche, Hyperpigmentierung der Haut, Schwellung von Gesicht, Gliedmaßen und Symptome einer Krebsvergiftung. In Fällen der Entwicklung des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH mit typischen Manifestationen von Hyperkortizismus entwickelt sich die Krankheit innerhalb weniger Monate und ist schwerwiegend. Bei einigen Patienten kann sich die Krankheit wie bei der Hypophyse langsam entwickeln. Diese Varianten des klinischen Verlaufs des ektopischen ACTH-Sekretionssyndroms sind mit der Art der Neoplasmasekretion verbunden, da ektopische Tumoren Formen von ACTH mit höherer und niedrigerer Aktivität als ACTH sezernieren können [1-39].

Die Nebennierenfunktion bei der ektopischen Sekretion von adrenocorticotropem Hormon ist gekennzeichnet durch einen signifikanten Anstieg der 17-ACS- und 17-KS-Spiegel im Urin, einen sehr hohen Plasma-Cortisolspiegel und erhöhte Sekretionsraten von Cortisol und Corticosteron im Vergleich zu anderen Formen des Hyperkortizismus. Wenn bei der Itsenko-Cushing-Krankheit die Cortisolsekretionsrate um 100 mg / Tag variiert, beträgt sie bei ektopischen Tumoren 200-300 mg / Tag [1]..

Plasma-ACTH ist ein wichtiger Indikator für die Diagnose des ektopischen Syndroms. Sein Gehalt steigt normalerweise von 100 auf 1000 pg / ml und höher. Fast 1/3 der Patienten mit ektopischer ACTH-Sekretion haben möglicherweise den gleichen Anstieg des Hormonspiegels wie bei der Itsenko-Cushing-Krankheit.

Im Diagnoseplan für das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH ist es wichtig, den Corticotropingehalt über 200 pg / ml und die Ergebnisse der selektiven Bestimmung des Gehalts an adrenocorticotropem Hormon in verschiedenen Venen zu erhöhen. Eine wichtige Rolle bei der Diagnose des ektopischen ACTH-Produktionssyndroms spielt das Verhältnis der ACTH-Konzentration, die durch Katheterisierung des unteren Sinus temporalis erhalten wird, zum gleichzeitig bestimmten Hormonspiegel in der peripheren Vene. Dieser Indikator für ektopische Tumoren liegt bei 1,5 und niedriger, während er für die Itsenko-Cushing-Krankheit zwischen 2,2 und 16,7 liegt. Die Autoren glauben, dass die Verwendung des ACTH-Index im unteren Sinus temporalis zuverlässiger ist als in der Halsvene [5].

Zur topischen Diagnose eines ektopischen Tumors wird eine retrograde Katheterisierung der unteren und oberen Hohlvene verwendet und Blut getrennt von der rechten und linken Nebenniere entnommen. Untersuchungen des ACTH-Gehalts in diesen Proben ermöglichen den Nachweis eines ektopischen Tumors.

Das durch einen Tumor des Nebennierenmarkes verursachte ACTH-ektopische Syndrom wurde durch Bestimmung des ACTH-Gehalts in venösem Blut nachgewiesen, das durch retrograde Vena-Cava-Katheterisierung erhalten wurde. Es wurde gezeigt, dass der Tumor ACTH und MSH absondert. In einer Vene, die aus der rechten Nebenniere fließt, war der ACTH-Spiegel höher als von links. Wurde mit einem Tumor der rechten Nebenniere diagnostiziert. Eine histologische Untersuchung ergab ein Paragangliom, das aus dem Nebennierenmark und der Hyperplasie der Nebennierenrinde stammt [11]. Die Lokalisierung des Syndroms der ektopischen Sekretion von ACTH im Mediastinum, in der Schilddrüse, in der Bauchspeicheldrüse und in anderen Organen ist möglich, wenn ACTH im Blut bestimmt wird, das durch Drainage des Lungen- und Milzvenensystems erhalten wird. Bei ektopischen Tumoren, die von Hyperkortizismus begleitet werden, tritt normalerweise keine Reaktion des Hypophysen-Nebennieren-Systems auf die Verabreichung von Dexamethason, Metapiron und Lysinvazopressin auf. Dies liegt an der Tatsache, dass der Tumor ACTH autonom sekretiert, was wiederum die Hormonsekretion durch die Nebennierenrinde stimuliert und deren Hyperplasie verursacht. Hyperkortisolämie hemmt die Sekretion von Hypophysen-ACTH. Daher wird nach der Einführung von exogenen Kortikosteroiden (Dexamethason) und ACTH-Stimulanzien (Metopiron und Lysin-Vasopressin) die Sekretion des adrenocorticotropen Hormons bei den meisten Patienten mit ektopischem Produktionssyndrom nicht aktiviert und nicht gehemmt. Es wurde jedoch über eine Reihe von Fällen berichtet, in denen es bei Patienten mit einem ektopischen Tumor möglich war, den ACTH-Spiegel im Blut und den 17-ACS-Spiegel im Urin durch intravenöse und orale Verabreichung großer Dexamethason-Dosen zu senken [8]. Einige Patienten sprechen auf die Einführung von Metopyron an. Eine positive Reaktion auf Dexamethason und Metopyron wird festgestellt, wenn ein ektopischer Tumor Corticoliberin absondert. Dies ist auf zwei Gründe zurückzuführen: die Erhaltung der Hypothalamus-Hypophysen-Beziehung und die Fähigkeit der primären Tumorzellen, auf Metopyron zu reagieren, d. H. Auf eine Abnahme des Plasma-Cortisols.

Bei einem Patienten mit Dickdarmkrebs wurde eine Corticoliberin-Produktion festgestellt, die wiederum die Hypophysen-Kortikotrophen stimulierte, und dies führte dazu, dass die Fähigkeit der Hypophyse, auf eine durch die Verabreichung von Metopiron verursachte Abnahme des Cortisolspiegels zu reagieren, erhalten blieb. Die Autoren schlagen auch eine zweite Erklärung für die positive Reaktion der Patienten auf dieses Medikament vor. Der von einem ektopischen Tumor produzierte kortikotropinrilisierende Faktor stimuliert die Sekretion von ACTH darin, was zu einer Nebennierenhyperplasie führt. Hyperkortisolämie unterdrückt die Hypothalamus-Hypophysen-Funktion vollständig. Daher tritt ein Anstieg des ACTH als Reaktion auf Metopyron nicht auf der Ebene der Hypophyse auf, sondern im Tumor (in diesem Fall bei Dickdarmkrebs). Ein hypothetisches Schema möglicher physiologischer Beziehungen zu ektopischen Tumoren zwischen dem Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System und dem Tumor, der KRG-ACTH produziert, wird vorgestellt. Unter diesen Bedingungen stimulieren Tumorhormone gleichzeitig die Funktion der Hypophyse und der Nebennieren im Körper des Patienten. Somit wird ihre Funktion durch doppelte Stimulation beeinflusst - ACTH der Hypophyse und des Tumors. Das Prinzip der "Rückkopplung" ist zwischen Tumor und Nebennieren nicht ausgeschlossen. Die Schwierigkeit bei der Diagnose des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH liegt auch in der Tatsache, dass bei einigen Tumoren eine periodische Sekretion von Corticotropin und Corticosteroiden vorliegt. Der Mechanismus dieses Phänomens ist noch nicht vollständig untersucht worden, aber er ist mit der ungleichmäßigen Entwicklung des Tumors oder mit Blutungen verbunden, die bei ektopischen Tumoren auftreten. Es gab mehrere Fälle von periodischer Hormonsekretion durch Karzinoidzellen der Lunge, des Thymus und des Phäochromozytoms..

Es ist möglich, dass die bei Tumoren mit ektopischer ACTH-Produktion beobachtete zyklische Sekretion die Ergebnisse von Tests mit Dexamethason und Metopyron beeinflusst. Daher ist die Interpretation der erhaltenen Daten manchmal schwierig, beispielsweise bei einem paradoxen Anstieg der Kortikosteroide mit der Ernennung von Dexamethason.

Die topische Diagnose von ektopischen Tumoren ist komplex. Neben der selektiven Bestimmung von ACTH werden zu diesem Zweck verschiedene Röntgenmethoden und Computertomographie eingesetzt. Die Suche sollte mit einer Untersuchung der Brust als Bereich der häufigsten Lokalisation von ektopischen Tumoren beginnen. Zur Bestimmung der Hauptgruppe der Brusttumoren (Lunge und Bronchien) wird eine tomographische Untersuchung der Lunge durchgeführt. Oft sind die Herde des Haferzellkarzinoms dieses Organs sehr klein, schlecht und spät diagnostiziert, oft nach Entfernung der Nebennieren, nach 3

4 Jahre nach Ausbruch des Syndroms. Mediastinaltumoren (Thymome, Chemodektome) sind normalerweise auf lateralen Röntgenaufnahmen sichtbar oder werden durch Computertomographie nachgewiesen. Schilddrüsentumoren werden durch Scannen mit I oder Technetium in Form von "kalten" Stellen erkannt. In der Hälfte der Fälle von Tumoren, die in der Brust lokalisiert sind, wird Haferzell-Lungenkrebs festgestellt, Thymustumoren sind das zweithäufigste, dann Bronchialkarzinoid.

Die Diagnose und Behandlung von Patienten, bei denen das ektopische ACTH-Syndrom durch einen Pankreastumor verursacht wird, ist komplex. Oft ist ein Tumor ein zufälliger Fund. Das klinische Bild der Krankheit weist eine Reihe von Merkmalen auf. So entwickelten sich bei einem Patienten mit Itsenko-Cushing-Syndrom und Pankreaskarzinoid mit multiplen Metastasen über mehrere Monate schwere Symptome eines Hyperkortizismus, von denen eine hypokaliämische Alkalose, eine Hyperpigmentierung der Haut und eine fortschreitende Muskelschwäche waren. Eine starke Abnahme des Serumkaliums kann durch die hohe Sekretionsrate von Cortisol (10-mal höher als bei gesunden) und Corticosteron (4-mal höher als normal) erklärt werden..

Differenzialdiagnose. Klinische Manifestationen von Hyperkortizismus sind in verschiedenen Krankheitsursachen ähnlich - Itsenko-Cushing-Krankheit, Nebennierentumor - Glukosterom und ektopisches Produktionssyndrom ACTH. In der Tabelle. 28 zeigt die Unterschiede zwischen verschiedenen Formen des Hyperkortizismus. Nach 45 Jahren kann man eine andere Quelle von Hyperkortizismus vermuten und nicht die Itsenko-Cushing-Krankheit. Intensive Pigmentierung und schwere Hypokaliämie entsprechen fast immer dem Syndrom der ektopischen ACTH-Produktion, obwohl bei 10% der Patienten eine Hyperpigmentierung auch bei der Itsenko-Cushing-Krankheit auftritt. Bei Patienten mit einem Tumor der Nebennierenrinde tritt er nie auf. Eine schwere Hypokaliämie kann sowohl bei der Itsenko-Cushing-Krankheit als auch bei Patienten mit schweren Glukosesteroiden auftreten.

Tabelle 28. Differentialdiagnosekriterien für Hyperkortizismus

Itsenko - Morbus Cushing
ACTH ektopisches Produktionssyndrom
Indikatoren
Kortikosterom

Klinische Manifestationen von Hyperkortizismus Patientenalter Melasma

ACTH im Plasma Cortisol im Plasma 17-ACS im Urin Reaktion auf Dexamethason

Metopiron-Antwort

Ausgedrückt 20-40 Jahre

Mild, selten Normal oder niedrig

Bis zu 200 pg / ml 2-3-fach erhöht um 2-3-fach positiv oder negativ positiv oder negativ

20-50 Jahre alt

Normal oder abgesenkt

Nicht bestimmt Erhöht um das 2-3-fache Erhöht um das 2-3-fache Negativ

Kann nicht vollständig ausgedrückt werden 40-70 Jahre alt Intensiv

100-1000 pg / ml 3-5-fach erhöht 3-5-fach positiv oder negativ positiv oder negativ

Ein genaueres diagnostisches Kriterium ist die Bestimmung von ACTH im Plasma. Bei der Itsenko-Cushing-Krankheit ist der Hormonspiegel häufig nachmittags und nachts erhöht und steigt in der Regel nicht über 200 pg / ml an. Bei Patienten mit Tumoren der Nebennierenrinde wird ACTH entweder nicht bestimmt oder bleibt innerhalb normaler Grenzen. Im Falle eines ektopischen Produktionssyndroms liegen die ACTH-Indizes des adrenocorticotropen Hormongehalts bei den meisten Patienten über 200 pg / ml. Bei der Itsenko-Cushing-Krankheit wird ein signifikanter Anstieg des ACTH in der Halsvene und im Sinus temporalis festgestellt, während bei ektopischen Tumoren der Nachweis einer hohen Konzentration von ACTH in der Vene vom Ort des Tumors abhängt.

Der Gehalt an Cortisol in Plasma und Urin sowie an 17-ACS im Urin ist bei der Itsenko-Cushing-Krankheit und den Glukosteromen gleichermaßen erhöht und steigt bei Patienten mit ektopischem ACTH-Produktionssyndrom signifikant an. Von großer Bedeutung für die Differentialdiagnose sind Tests mit Dexamethason und Metopyron.

Bei den meisten Patienten mit Itsenko-Cushing-Krankheit sinkt der 17-ACS-Spiegel im täglichen Urin um mehr als 50%, wenn 2 Tage lang 4-mal täglich 2 mg Dexamethason verschrieben werden. Bei 10% der Patienten wird diese Reaktion jedoch nicht beobachtet. Bei Glukosteromen tritt nach Gabe von Dexamethason keine Abnahme des 17-ACS-Gehalts auf. Bei Patienten mit ektopischem Produktionssyndrom ACTH ist die Reaktion auf Dexamethason wie bei Tumoren der Nebennierenrinde negativ, bei einigen kann sie jedoch positiv sein. Die Reaktion auf Metopyron ist bei den meisten Patienten mit Itsenko-Cushing-Krankheit positiv, bei 13% der Patienten jedoch negativ. Bei Glukosteromen - immer negativ, bei ektopischen Tumoren meist negativ, bei einigen Patienten aber auch positiv (siehe Tabelle 28).

Nicht in allen Fällen von Hyperkortizismus ist es leicht, die Ursache zu finden, die ihn verursacht. Zum Beispiel ist es sehr schwierig, eine Differentialdiagnose zwischen Hypophysenkarzinom und dem Syndrom der ektopischen ACTH-Produktion zu stellen. L. B. Rasyshe et al. [5] beobachteten einen Patienten mit einem bösartigen Hypophysentumor, jedoch mit klinischen und Labordaten, wie im Fall des ektopischen ACTH-Produktionssyndroms. Bei einem Mann mittleren Alters vor dem Hintergrund einer Abnahme des Körpergewichts ein Anstieg des Blutdrucks, generalisiertes Melasma, hypokaliämisch

Alkalose, Hyperglykämie, ein signifikanter Anstieg des freien Cortisols im Urin und des ACTH im Plasma. Der Spiegel von Plasma-Cortisol und 17-ACS im Urin stieg paradoxerweise mit der Einführung von Dexamethason an und änderte sich normal mit der Ernennung von Metopiron. Der Gehalt an ACTH in der Hals- und peripheren Vene war der gleiche. In der Pneumoenzephalographie und Karotisangiographie wurde ein Tumor des türkischen Sattels mit suprasellarem Wachstum festgestellt. Die histologische Untersuchung eines entfernten Tumors ergab ein degranuliertes basophiles Hypophysenadenom mit einem zytologischen Bild des Karzinoms. In diesem Fall wurde die Itsenko-Cushing-Krankheit durch einen bösartigen Tumor der Hypophyse verursacht..

Das klinische Bild war das gleiche wie beim Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH. Die Daten der Pneumoenzephalographie ermöglichten eine korrekte Diagnose.

Es ist ebenso schwierig, das Glukosestrom vom ektopischen ACTH-Produktionssyndrom zu unterscheiden. B. E. ZsMetdag! et al. [11] beschrieben einen Patienten im Alter von 41 Jahren mit einer Klinik für Itsenko-Cushing-Syndrom. Die Ursache der Hyperkortisolämie war ein Tumor des Nebennierenmarkes, der ACTH sekretiert. Der Nachweis von hyperplatierten Nebennieren und die Bestimmung von ACTH in den aus den Nebennieren fließenden Venen ermöglichten die Bestimmung des Tumors des Nebennierenmarkes.

Die Differentialdiagnose zwischen der Itsenko-Cushing-Krankheit, dem Glukosterom und dem ektopischen Tumor ist manchmal äußerst kompliziert. Bei einigen Patienten kann es Jahre nach der Adrenalektomie verabreicht werden. Bei allen Formen des Hyperkortizismus ist eine frühestmögliche Diagnose erforderlich, da eine Hyperkortisolämie eine große Bedrohung für den Körper darstellt. Ein ektopischer Tumor ist durch einen bösartigen Verlauf und eine Metastasierung gekennzeichnet. Die späte Diagnose eines ektopischen ACTH-Produktionssyndroms schränkt die Behandlung ein.

Die Behandlung des ektopischen ACTH-Produktionssyndroms kann pathogenetisch und symptomatisch sein. Die erste besteht darin, den Tumor - die Quelle von ACTH - zu entfernen und die Funktion der Nebennierenrinde zu normalisieren. Die Wahl der Behandlungsmethode für das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH hängt vom Ort des Tumors, dem Ausmaß des Tumorprozesses und dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Die radikale Entfernung des Tumors ist die erfolgreichste Art der Behandlung für Patienten, kann jedoch aufgrund der späten topischen Diagnose des ektopischen Tumors und des weit verbreiteten Tumorprozesses oder der ausgedehnten Metastasierung häufig nicht durchgeführt werden. Bei Inoperabilität des Tumors wird eine Strahlentherapie, eine chemotherapeutische Behandlung oder eine Kombination davon angewendet. Die symptomatische Behandlung zielt darauf ab, Stoffwechselprozesse bei Patienten auszugleichen: Beseitigung des Elektrolytungleichgewichts, Proteindystrophie und Normalisierung des Kohlenhydratstoffwechsels.

Die überwiegende Mehrheit der Tumoren, die das Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH verursachen, ist bösartig, daher wird nach ihrer chirurgischen Entfernung eine Bestrahlung verordnet. M. O. Togpeg et al. [12] beschrieben einen Patienten im Alter von 21 Jahren mit der raschen klinischen Entwicklung eines durch Thymuskarzinom verursachten Hyperkortizismus. Die Umfrageergebnisse erlaubten es, die Hypophysenquelle der ACTH-Hypersekretion auszuschließen. Die Computertomographie der Brust ergab einen Tumor im Mediastinum. Vor der Operation wurden Metopiron (750 mg alle 6 Stunden) und Dexamethason (0,25 mg nach 8 Stunden) behandelt, um die Funktion der Nebennierenrinde zu verringern. Ein Thymustumor mit einem Gewicht von 28 g wurde während der Operation entfernt. Nach der Operation wurde eine externe mediastinale Bestrahlung mit einer Dosis von 40 Gy für 5 Wochen verschrieben. Infolge der Behandlung erlebte der Patient eine klinische und biochemische Remission. Die Kombination von chirurgischen und Bestrahlungsmethoden für mediastinale Tumoren betrachten viele Autoren als die beste Behandlung für ektopische Tumoren.

Die chemotherapeutische Behandlung des ektopischen ACTH-Produktionssyndroms ist eher begrenzt. Eine spezifische allgemeine Antitumorbehandlung für AP1Y-Tumoren und ACTH-sekretierende Tumoren wurde nicht entwickelt. Die Behandlung kann individuell durchgeführt werden und hängt vom Ort des Tumors ab. R. 5. Magsiz et al. [10] beschrieben einen Patienten mit Itsenko-Cushing-Syndrom und Magenkarzinoid mit Metastasen. Vor dem Hintergrund der Anwendung der Antitumor-Chemotherapie normalisierte der Patient den Gehalt an ACTH und es gab eine deutliche klinische Verbesserung des Hyperkortizismus.

Die Anwendung einer Antitumorbehandlung bei Patienten mit ektopischem ACTH-Produktionssyndrom kann manchmal tödlich sein. R. B. Lobson [7] berichtete über zwei Patienten mit primärem Apudom, kleinzelligem Leberkarzinom und klinischen Manifestationen von Hyperkortizismus. Während einer Antitumor-Chemotherapie (intravenöse Verabreichung von Cyclophosphamid und Vincristin) starben sie am 7. und 10. Tag nach Beginn der Behandlung. neben,

5. E. Coe et al. [3] über eine Patientin informiert, bei der Brustkrebs mit einem ektopischen ACTH-Produktionssyndrom auftrat. Bald nach der Ernennung der Chemotherapie starb auch der Patient. Es wurde angenommen, dass bei Patienten mit einem ektopischen Tumor und einem Überschuss an Kortikosteroiden bei der Verschreibung von Krebsmedikamenten die sogenannte Karzinoidkrise auftritt. Die mögliche Ursache kann eine Unverträglichkeit gegenüber Chemikalien vor dem Hintergrund eines Hyperkortizismus sein.

Die Behandlung von Patienten mit dem Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH besteht nicht nur darin, den Tumor direkt zu beeinflussen. Die klinischen Symptome des Syndroms und die Schwere des Zustands der Patienten hängen vom Grad des Hyperkortizismus ab. Ein wichtiger Punkt für die Behandlung ist daher die Normalisierung der Nebennierenrindenfunktion. Verwenden Sie für diese Zwecke die chirurgische Behandlungsmethode - bilaterale totale Adrenalektomie oder Medikamente - Biosyntheseblocker der Nebennierenrinde.

Bei Patienten mit ektopischem ACTH-Produktionssyndrom ist die chirurgische Entfernung der Nebennieren aufgrund der Schwere der Erkrankung ein großes Lebensrisiko. Daher greifen die meisten Patienten auf eine Arzneimittelblockade der Hormonbiosynthese in der Nebennierenrinde zurück. Eine Behandlung zur Normalisierung der Funktion der Nebennierenrinde wird auch zur Vorbereitung der chirurgischen Entfernung des Tumors oder während der Strahlentherapie eingesetzt. Wenn die Implementierung radikaler Methoden zur Behandlung des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH unmöglich ist, verlängern Arzneimittel, die die Biosynthese von Kortikosteroiden blockieren, das Leben der Patienten. Dazu gehören Metopyron, Ellipten oder Orientean und Mamomit (Glutethimid), Chloditan (o'r'DDD) oder Trilostan. Sie werden sowohl bei der Itsenko-Cushing-Krankheit als auch bei Patienten mit dem ektopischen Produktionssyndrom von ACTH angewendet. Metopiron wird in einer Dosis von 500-750 mg 4-6 mal täglich verschrieben, die tägliche Dosis beträgt 2-4,5 g. Orimetin hemmt die Umwandlung von Cholesterin in Pregnenolon. Dieses Medikament kann Nebenwirkungen hervorrufen: Es hat eine beruhigende Eigenschaft, verursacht Anorexie und Hautausschläge. Infolgedessen ist die Dosis des Arzneimittels auf 1 begrenzt-

Eine erfolgreichere Behandlung ist die Kombinationstherapie mit Metopyron und Orimetin. Eine signifikante Abnahme der Nebennierenfunktion wird erreicht und die toxische Wirkung der Arzneimittel wird verringert. Ihre Dosis wird abhängig von der Empfindlichkeit des Patienten ausgewählt.

Neben den Auswirkungen auf den Tumor und die Funktion der Nebennierenrinde ist eine symptomatische Behandlung bei Patienten mit ektopischem ACTH-Produktionssyndrom angezeigt. Es zielt darauf ab, Elektrolytstörungen, Proteinkatabolismus, Steroiddiabetes und andere Manifestationen von Hyperkortizismus zu normalisieren. Zur Normalisierung der Hypokaliämie und der Manifestationen einer hypokaliämischen Alkalose wird Veroshpiron verwendet, das die Ausscheidung von Kalium durch die Nieren verzögert. Es wird in einer Dosis von 150-200 mg / Tag verschrieben. Zusammen mit Veroshpiron werden den Patienten verschiedene Kaliumpräparate verabreicht und das Salz begrenzt. Bei Manifestationen des ödematösen Syndroms werden Diuretika mit Vorsicht verschrieben - Furosemid, Brinaldix und andere in Kombination mit Veroshpiron und einem Kaliumpräparat. Zeigt Produkte, die Kalium enthalten, sowie zur Verringerung der Proteindystrophie - Retabolil in einer Dosis von 50-100 mg alle 10-14 Tage.

Oft bei Patienten mit Hyperglykämie und Glukosurie gefunden, erfordern auch die Ernennung einer hypoglykämischen Therapie. Biguanide, insbesondere Silubin-Retard, gelten als die am besten geeigneten Medikamente zur Behandlung von Steroid-Diabetes. Die Ernährung sollte frei von leicht verdaulichen Kohlenhydraten sein..

Bei Patienten infolge von Hyperkortizismus tritt Osteoporose des Skeletts häufiger auf als die Wirbelsäule. Ein schweres Schmerzsyndrom, das mit einer Kompression der Nerven und sekundären radikulären Manifestationen verbunden ist, bringt die Patienten häufig ins Bett. Um Osteoporose zu reduzieren, werden Calciumpräparate und Calcitrin (Calcitonin) verschrieben.

Bei Herz-Lungen-Versagen werden Herzglykoside und Digitalispräparate verwendet. Aufgrund der mit Hypokaliämie, Bluthochdruck und Proteindystrophie verbundenen Steroidkardiopathie sind Isoptin, Panangin und Kaliumorotat erforderlich. Bei anhaltender Tachykardie sind Cordaron, Cordanum und A-Blocker angezeigt.

Septische Komplikationen bei Patienten mit Hyperkortizismus sind schwierig, daher ist eine frühzeitige Anwendung von Antibiotika und antibakteriellen Arzneimitteln mit einem breiten Wirkungsspektrum erforderlich. Aufgrund des häufigen Vorhandenseins einer Infektion der Harnwege ist es ratsam, Sulfonamid-Medikamente (Phthalazol, Bactrim) und Nitrofuran-Derivate (Furadonin, Furagin) zu verschreiben..

Die Prognose ist in den meisten Fällen schlecht, abhängig vom Grad der Malignität des Prozesses, seiner Ausbreitung, der Schwere des Hyperkortizismus und dem Zeitpunkt der Diagnose. Behinderung bei den meisten Patienten verloren.

Verhütung Das Syndrom der ektopischen ACTH-Produktion tritt bei rauchenden Männern viel häufiger auf und wird durch Lungen-, Bronchien- und Mediastinum-Krebs verursacht. In dieser Hinsicht kann der Kampf gegen das Rauchen eine positive Rolle bei der Prävention der Krankheit spielen..