Diagnose einer akuten Nebenniereninsuffizienz

Nebenniereninsuffizienz - eine schwere Erkrankung des endokrinen Systems, eine primäre Störung der Nebennierenrinde (auch als Addison-Krankheit bekannt) oder eine sekundäre Störung, bei der die ACTH-Sekretion stark abnimmt und die Funktionsfähigkeit der Hormone der Nebennierenrinde beeinträchtigt ist. Eine Verletzung der Arbeit eines der Links führt zu einer Verletzung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems. Dieser Begriff kann verschiedene Arten von Symptomen und Komplikationen des Hypokortizismus bedeuten. Ein charakteristischer Prozess für die Krankheit ist der zerstörerische Verlauf in der Nebenniere.

Ein Mangel oder eine Abnahme der Produktion des Hormons Mineralocorticoid führt zu einer Abnahme der Menge an Natrium und Wasser, was den Körper schädigt und dehydriert, und die Masse des zirkulierenden Blutes nimmt ab. Diese Krankheit tritt häufig bei Frauen und Männern mittleren und höheren Alters auf und wird bei Kindern selten beobachtet.

Krankheiten, die zur Zerstörung der Nebennierenrinde führen, können diese Art von Krankheit hervorrufen: Syphilis, AIDS, Tuberkulose, Lymphogranulomatose, Amyloidose, verschiedene Arten von Nebennierentumoren.

Aus der Vorgeschichte der Krankheit ist bekannt, dass es Addison war, der 1855 erstmals den Krankheitsverlauf beschrieb, der mit einem durch Tuberkulose verursachten Nebennieren-Unwohlsein verbunden ist - dies erklärt den zweiten Namen der Krankheit - die Addison-Krankheit.

Klassifikation der Nebenniereninsuffizienz

Die moderne Medizin unterscheidet drei Arten von Nebenniereninsuffizienz: primäre, sekundäre, tertiäre.

Primärer Typ

Die primäre chronische Nebenniereninsuffizienz betrifft zunächst die Nebennieren selbst. Diese Art von Krankheit ist eine der häufigsten Arten von Nebenniereninsuffizienz. Laut Statistik werden 90% aller Fälle einer solchen Krankheit gefunden.

Sekundär- und Tertiärformen

Die sekundäre und tertiäre chronische Nebenniereninsuffizienz sind durch einen akuten Mangel an Sekretion von ACTH oder Corticoliberin gekennzeichnet, das vom Hypothalamus-Hypophysen-System ausgeschieden wird. All dies kann zu einer Verletzung oder einem vollständigen Verlust ihrer Arbeitsfähigkeit der Nebennierenrinde führen.

In der medizinischen Praxis teilen Ärzte je nach Entwicklungsrate der Krankheitssymptome immer noch eine akute und chronische Nebenniereninsuffizienz.

Ursachen der Nebenniereninsuffizienz

Die Gründe für die primär verlängerte Nebenniereninsuffizienz sind die folgenden Krankheiten und Faktoren:

  • HIV-Infektion, Syphilis, Pilzinfektionen, Tuberkulose, Metastasen verschiedener Tumoren;
  • Autoimmunzerstörung der Nebennierenrinde, die zu Schäden und Fehlfunktionen anderer Drüsen des endokrinen Systems führen kann;
  • iatrogene Faktoren - Antikoagulationstherapie, die Blutungen von zwei Seiten in den Nebennieren hervorrufen kann;
  • Operation zur Entfernung der Nebennieren aufgrund der Itsenko-Cushing-Krankheit;
  • die Verwendung von Steroidogenese-Blockern in den Nebennieren (Chloditan, Spironolacton, Aminoglutetimid).

Die Hauptursache für die primäre chronische Nebenniereninsuffizienz ist hauptsächlich Autoimmunadrenalin. Studien dieser Art von Krankheit zeigten, dass Antikörper gegen verschiedene Komponenten der Nebennierenrinde im Blut von Patienten nachgewiesen wurden. Bei Nebenniereninsuffizienz beeinflussen diese Antikörper die Hauptenzyme - Steroidogenese und 21-Hydroxylasen. Dieses Fragment ist im endoplasmatischen Netzwerk von Nebennierenrindenzellen lokalisiert und provoziert die Reaktion der Umwandlung von 17-Hydroxyprogesteron in 11-Desoxycortisol in der Strahlzone, die die Synthese von Cortisol und die Reaktion der Umwandlung von Progesteron in 11-Desoxycorticosteron in der glomerulären Zone ermöglicht. Dies stellt die Synthese von Aldosteron sicher.

Bei 60-80% der Patienten mit primärer chronischer Nebenniereninsuffizienz werden Antikörper gegen 21-Hydroxylase nachgewiesen. Der Gehalt an Antikörpern im Blut hängt von der Dauer des Krankheitsverlaufs ab.

Ärzte kombinieren häufig primäres chronisches Versagen mit verschiedenen anderen endokrinen Autoimmunanomalien. In der Medizin wird dies als autoimmunes polyglanduläres Syndrom (APGS) bezeichnet. Qualifizieren Sie solche Arten des autoimmunen polyglandulären Syndroms:

  1. Typ I APGS - Diese Krankheit ist selten, sie ist durch eine Autoimmunvererbung gekennzeichnet und wird durch mukokutane Candidiasis (dies ist in der Kindheit) ausgedrückt, aber eine Nebenniereninsuffizienz tritt in späteren Stadien auf;
  2. Typ II APGS ist eine Krankheit, die hauptsächlich bei Erwachsenen, häufiger bei Frauen, beobachtet wird.

Die Ursache für die primäre chronische Nebenniereninsuffizienz vor etwa einem Jahrhundert war die Tuberkulose. Wenn Ärzte heutzutage fast alles über diese Krankheit wissen und selbst ihre schwersten Formen behandeln, gibt es nur 7-8% der Fälle, in denen Tuberkulose die Ursache für Nebenniereninsuffizienz ist.

Die Ursache für eine primäre Nebenniereninsuffizienz kann eine generische (genetische) Erkrankung wie die Adrenoleukodystrophie sein. Diese Krankheit betrifft die Nebennierenrinde und die weiße Substanz des Nervensystems. Die Krankheit ist selten, nur in einem Fall von 20.000 geborenen Kindern. Eine Vielzahl dieser Krankheit wird häufig gefunden - es handelt sich um eine Gehirnform, sie tritt stark aus und tritt erst in einem höheren Alter (6-12 Jahre) auf..

Eine ziemlich seltene Krankheit mit chronischer Nebenniereninsuffizienz kann als metastatische Nebennierenläsion bezeichnet werden. Oft sind dies Metastasen von großzelligem Mieder und bronchogenem Lungenkrebs, die eine Nebenniereninsuffizienz hervorrufen.

Die häufigste Ursache für Nebennierenprobleme ist eine Pilzinfektion. Unter ihnen sind die folgenden: Paracoccidomykose, Kokzidomykose, Blastomykose.

Die Hauptformen der Nebenniereninsuffizienz sind sekundäre und tertiäre chronische Insuffizienz. Typische Störungen der sekundären Nebenniereninsuffizienz treten gleichermaßen als Folge einer Unterproduktion von ACGT durch die Hypophyse und einer Verletzung der Form des Hypophysenbeins auf. Eine sekundäre chronische Nebenniereninsuffizienz tritt bei ziemlich massiven Prozessen im türkischen Sattel (dies können verschiedene Tumoren und Zysten in der Sellarregion sein), bei der operativen Hypophysektomie und bei Bestrahlung der Hypothalamus-Hypophysen-Region auf.

Ursachen der sekundären Nebenniereninsuffizienz

Die Ursachen für eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz können auch sein:

  • hypothalamische Ischämie und Hypophyse;
  • Blutung in die Hypophyse und andere Gefäßerkrankungen;
  • kavernöse Sinusthrombose;
  • Stoffwechselstörungen;
  • jegliche Strahlentherapie, chirurgische Eingriffe, die zu Verletzungen führen.

Ursachen der tertiären Nebenniereninsuffizienz

Die Ursache für die tertiäre chronische Nebenniereninsuffizienz wird die lange Verwendung beeindruckender Dosen von Glukokortikoiden sein, die bei der Behandlung bestimmter Krankheiten eingesetzt werden. Ein Mangel an ACGT- und KRH-Sekretion führt zu Störungen der Nebennierenrinde. Atrophische Prozesse können dazu führen, dass sich das Risiko nicht umkehrt.

Symptome einer Nebenniereninsuffizienz

Symptome einer Nebenniereninsuffizienz können sich in verschiedenen Stadien auf unterschiedliche Weise manifestieren.

Ein primäres chronisches Versagen tritt also nicht plötzlich und schnell auf, sondern ist gekennzeichnet durch:

  • eine langsame Zunahme der Hautpigmentierung;
  • häufige Müdigkeit (auch bei geringster körperlicher Anstrengung);
  • Appetitlosigkeit und infolgedessen - Verlust des Körpergewichts.

Die Hauptsymptome dieser Krankheit sind Muskel- und allgemeine Schwäche, Schmerzen und Schmerzen im Körper.

  1. Muskel- und Allgemeinversagen können in den ersten Stadien regelmäßig bei Stress und Depressionen auftreten. Es kann nach einer Pause verschwinden (zum Beispiel nach einer Nachtruhe), aber dann wieder zurückkehren und sich zu einem dauerhaften Symptom entwickeln - Asthenie. Mit diesem Ergebnis entwickelt sich häufig eine mentale Asthenisierung. Es ist ein Versagen des Elektrolyt- und Kohlenhydratstoffwechsels, das zu solch ungünstigen Ergebnissen führt..
  2. Eine Hyperpigmentierung der Schleimhäute und der Haut ist ebenfalls ein ausgeprägtes Symptom für eine Nebenniereninsuffizienz. Intensive Krankheitssymptome sind eine Folge der Verschreibung der Krankheit. Für den Anfang können diejenigen Körperteile, die ständig geöffnet sind und am häufigsten der Sonne ausgesetzt sind, z. B. Hände, Gesicht, Hals, ihre Farbe ändern und sich verdunkeln. Auf den Handflächen können hyperpigmentierte Flecken auftreten, die deutlich aus dem allgemeinen Farbniveau der Hände herausragen, und die Stellen mit der größten Reibung mit der Kleidung können sich verdunkeln. Es ist nicht immer möglich, eine Hyperpigmentierung der Schleimhäute des Zahnfleisches, der Lippen, des weichen und auch des harten Gaumens festzustellen.
  3. All dies tritt häufig bei Patienten und Vitiligo (zeitlosen Stellen) auf und tritt vor dem Hintergrund einer Hyperpigmentierung auf. Ihre Größe kann vom kleinsten zum größten variieren, ihre Konturen können unregelmäßig geformt sein. Vitiligo kann nur bei Patienten mit anhaltender Nebenniereninsuffizienz gefunden werden. Eines der ersten Anzeichen der Krankheit kann auch eine lange Bräune nach Sonneneinstrahlung sein..
  4. Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, die mit Appetitlosigkeit, Erbrechenreflexen und Übelkeit einhergehen - diese Symptome können im Frühstadium auftreten und allmählich weiter zunehmen. Verdauungsstörungen sind selten. Die Ursache für diese Art von Symptomen kann eine geringe Produktion von Pepsin und Salzsäure sowie eine Hypersekretion von Chlorid in den Darmbereich sein. Der Körper verliert allmählich Natrium - dies ist auf Durchfall und Erbrechen zurückzuführen - eine akute Nebenniereninsuffizienz ist garantiert. Ärzte haben bereits bemerkt, dass Patienten bei diesem Ergebnis häufig salzige Lebensmittel benötigen..
  5. Ein dauerhaftes Zeichen ist der Gewichtsverlust, der von mäßig (4-6 kg) bis signifikant (15-30 kg) variieren kann, insbesondere wenn eine Person lange Zeit übergewichtig war.
  6. Bei Patienten mit chronischer Nebenniereninsuffizienz können häufig hypoglykämische Zustände auftreten. Solche Fälle treten plötzlich und auf nüchternen Magen und nach einer Mahlzeit (insbesondere nach einer kohlenhydratreichen Mahlzeit) nach 2-3 Stunden auf. Solche Anfälle gehen mit Schwäche und Schwitzen einher.
  7. Eines der Symptome einer Nebenniereninsuffizienz kann auch eine Hypotonie sein, die sich häufig bereits in den frühen Stadien der Krankheit manifestiert. Dadurch können Ohnmacht und Schwindel auftreten. Die Ursache für dieses Symptom ist eine Abnahme des Natriumspiegels im menschlichen Körper sowie eine Abnahme des Plasmavolumens.

Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz

Vor dieser oder jener Diagnose muss der Patient eine bestimmte Reihe von Untersuchungen und Analysen durchführen. Aber es gibt ein "aber". Patienten mit ausgeprägten Symptomen einer akuten (Krisen-) Nebenniereninsuffizienz sollten sofort behandelt werden, ohne auf Testergebnisse zu warten. In einem solchen Fall können Sie unter keinen Umständen Zeit verlieren, da das Leben einer Person auf dem Spiel steht. Wenn möglich und mit der verfügbaren Zeit ist es möglich, schnell einen ACTH-Stimulationstest durchzuführen. In einigen Fällen müssen jedoch alle Untersuchungen verschoben werden, um die Hauptsymptome zu stoppen.

Bei einem Patienten mit einem Unfalltest wird häufig ein niedriger Plasmagehalt von Cortisol festgestellt. Selbst wenn der Cortisolspiegel im normalen Bereich liegt, ist dieser für einen Patienten mit einer Nebenniereninsuffizienzkrise zu niedrig..

ACTH-Test

Der Test mit ACTH funktioniert detaillierter und informativer. Die Reaktion und Konzentration von Cortisol steigt nicht als Reaktion auf die exogene Verabreichung von ACGT bei primärer chronischer Nebenniereninsuffizienz an. Es ist möglich, eine primäre oder sekundäre Nebenniereninsuffizienz anhand des ACTH-Gehalts zu diagnostizieren. Wenn die Indikatoren niedrig sind, liegt ein ACTH-Mangel vor, und die Addison-Krankheit weist hohe Raten auf.

Insulin-Hypoglykämie-Test

Der Test mit Insulinhypoglykämie ist die genaueste Methode zur Diagnose eines sekundären Hyperkortizismus bei einem Patienten, bei der der Cortisolgrad mit einem hypoglykämischen Zustand bestimmt wird, der durch die Einführung von kurz wirkendem Insulin hervorgerufen wird.

Für einen Patienten, der bereits Glukokortikoide erhalten hat, kann diese Art von Test am Morgen oder mindestens 12 Stunden nach der Injektion durchgeführt werden.

Andere Tests

Bei Verdacht auf Nebenniereninsuffizienz werden Tests zur Standardfunktion der Schilddrüse sowie zu den Funktionen der Geschlechtsdrüsen und eine Blutuntersuchung durchgeführt. Es ist erforderlich, den Gehalt an Plasmaglukose und Kalzium zu bestimmen. Ärzte können eine Urinanalyse und eine Röntgenaufnahme bestellen..

Bei geringstem Verdacht auf eine HIV-Infektion sollte auch eine Analyse durchgeführt werden, um die Diagnose zu bezeugen oder zu widerlegen..

Nebennierenkomplikationen

Komplikationen gehen mit dem Fortschreiten einer akuten Nebenniereninsuffizienz einher, die auch als Krise bezeichnet wird. Bei diesem Ergebnis wird beim Patienten häufig eine Abnahme der Glukokortikoide (Hormone der Nebennierenrinde) beobachtet. Diese Art der Verschlechterung kann bei unzureichenden Hormondosen oder dem völligen Fehlen einer Behandlung für die Krankheit auftreten. Ärzte qualifizieren die folgenden Symptome einer Nebenniereninsuffizienzkrise:

  • gastrointestinale Symptome und Exazerbationen;
  • kardiovaskuläre Symptome;
  • neuropsychische Form.

Es ist sehr wichtig, rechtzeitig einen Arzt aufzusuchen, wenn solche Symptome festgestellt werden. Wenn der Patient nicht dringend ins Krankenhaus eingeliefert wird und die notwendige Behandlung für Nebenniereninsuffizienz nicht durchgeführt wird, besteht jede Chance, dass der Patient stirbt.

Behandlung von Nebenniereninsuffizienz

Die Wahl einer Methode zur Behandlung von Nebenniereninsuffizienz wird durch folgende Ziele bestimmt:

  • Ersatz von Hormonmangel;
  • vollständige Beseitigung der Ursache der Krankheit.

Die Behandlung der chronischen Nebenniereninsuffizienz und die Beseitigung der Ursachen dieser Krankheit kann mit Hilfe von Bestrahlung und Operation medizinisch durchgeführt werden.

Es ist zu berücksichtigen, dass bei primärer chronischer Nebenniereninsuffizienz Glucocorticoid (Prednison, Hydrocortison) sowie Mineralocorticoid-Medikamente (Fludrocortison) verwendet werden. Bei sekundärer Anwendung nur Glukokortikoid.

Die Dosierung von Arzneimitteln hängt von der Schwere der Erkrankung des Patienten sowie von der Gesundheit ab.

Die positiven Wirkungen der Therapie führen zu einer deutlichen Verbesserung des Wohlbefindens des Patienten. Nachdem sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat, lohnt es sich, die Erhaltungstherapie fortzusetzen.

Prognose und Prävention von Nebenniereninsuffizienz

Die Prävalenz der primären chronischen Nebenniereninsuffizienz variiert zwischen vierzig und einhundert Fällen pro Jahr und einer Million Menschen. Das Alter der Patienten liegt im Durchschnitt zwischen 20 und 50 Jahren, am häufigsten tritt jedoch ein Versagen bei Patienten im Alter von 30 bis 40 Jahren auf.

Menschen mit Symptomen einer Nebenniereninsuffizienz ohne Behandlung können sich nicht normal fühlen und einen normalen Lebensstil führen. Und mit einer rechtzeitigen und angemessenen Behandlung können sie bei gleicher Dauer und Lebensqualität völlig normal leben. Sie müssen nur die richtige Dosis an Kortikosteroiden auswählen. Die Prognose einer Nebenniereninsuffizienz ist sehr günstig, wenn die Ersatztherapie kompetent und vor allem rechtzeitig durchgeführt wurde. Die Prognose kann sich verschlechtern, wenn gleichzeitig Autoimmunerkrankungen auftreten. In Bezug auf die Prognose einer Adrenoleukodystrophie ist das Ergebnis schlecht, es wird durch das schnelle Fortschreiten der Krankheit, insbesondere im Nervensystem, und nicht durch Nebenniereninsuffizienz gebildet.

Zur Vorbeugung von Nebenniereninsuffizienz gibt es in der Medizin keine spezielle solche Therapie. Wenn eine solche Krankheit familiär (angeboren) ist, ist eine medizinische genetische Beratung möglich. Zunächst ist es wichtig, die Krankheit rechtzeitig zu erkennen. Die Weiterentwicklung der ersten Anzeichen eines akuten Hypokortizismus sowie einer Krise kann bei Patienten mit Nebenniereninsuffizienz während chirurgischer Eingriffe, bei der Geburt oder während der Schwangerschaft leicht verhindert werden. In solchen Fällen werden zur Vorbeugung der Krankheit DOXA-Medikamente und Glycocorticoide verschrieben.

Eine Frau während der Geburt sollte die schädlichen Auswirkungen von Alkohol und Tabakprodukten vermeiden, die eine hervorragende Vorbeugung gegen angeborene Unterentwicklung der Nebennieren und weitere Nebenniereninsuffizienz darstellen.

Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz

Labordiagnose der Nebenniereninsuffizienz

V.V. Fadeev, G.A. Melnichenko

Abteilung für Endokrinologie MMA benannt nach SIE. Sechenova

Die Veröffentlichung basiert auf den Materialien der Werke:

Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Grundlagen der Labordiagnose der Nebenniereninsuffizienz (Vorlesung). // Klinisches Labor. Diagnose. - 1997. - N 8. - S. 25 - 32.

Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Labordiagnose der Nebenniereninsuffizienz. // Probl. Endocrinol. - 1997. - T. 43, N 5. - S. 39 - 47.

I. Allgemeine Bestimmungen, Klassifizierung

Nebenniereninsuffizienz (NN) ist ein klinisches Syndrom, das durch eine unzureichende Sekretion von Hormonen der Nebennierenrinde verursacht wird und auf eine Fehlfunktion eines oder mehrerer Teile des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems (GGNS) zurückzuführen ist. Mit einer umfassenden Interpretation des NN-Konzepts umfasst dieses Syndrom neben dem eigentlichen Hypokortisolismus eine angeborene Dysfunktion der Nebennierenrinde (VCD, angeborenes Adrenogenitalsyndrom), isolierten Hypoaldosteronismus und einige andere noch seltenere Krankheiten. In der Regel bedeutet dieser Begriff jedoch Varianten des Hypokortisolismus, die sich in Ätiologie und Pathogenese unterscheiden. Die primäre chronische Nebenniereninsuffizienz (1-CNI) der Autoimmun- und Tuberkulose-Ätiologie ist besser bekannt als Addison-Krankheit, die nach dem englischen Arzt Thomas Addison benannt wurde, der das Krankheitsbild der Krankheit erstmals 1855 beschrieb.

Klassifikation der chronischen Nebenniereninsuffizienz

I. Primäre CNN

  1. Autoimmunzerstörung der Nebennierenrinde (85% aller Fälle von 1-NN [27]).
  2. Tuberkulose, Amyloidose, Pilzinfektionen, Syphilis, Tumormetastasen, HIV-assoziierter Komplex, Adrenoleukodystrophie.
  3. Iatrogenes 1-CNN (bilaterale Adrenalektomie bei Itsenko-Cushing-Krankheit, bilaterale Nebennierenblutung mit Antikoagulationstherapie).

II. Zentrale Formen von NN.

  1. Sekundäres HNN (2-HNN). Es wird durch die Pathologie der Hypophyse verursacht und tritt als Folge einer der Ursachen des Hypopituitarismus auf.
  2. Tertiäres HNN (3-HNN). Tumoren, ischämische und andere Schäden an der hypothalamischen Region.

1-CNN entsteht durch bilaterale Zerstörung der Nebennierenrinde und ist eine relativ seltene Krankheit - 40-60 Neuerkrankungen pro 1 Million Erwachsene pro Jahr [27]. Die zentralen Formen von NN können aus einem Mangel an ACTH-Produktion durch die Hypophyse (2-CNN) und / oder das Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) und möglicherweise andere hypothalamische Stimulatoren der ACTH-Sekretion (3-CNN) resultieren. Die wahre Häufigkeit zentraler Formen von HH ist unbekannt, aber die häufigste Ursache ist die Unterdrückung von HHF während einer chronischen Glukokortikoidtherapie. CINN weist eine breite Palette klinischer Manifestationen auf, deren Schweregrad von groben hämodynamischen Störungen bis zu subklinischen Dysfunktionen reicht, die sich nur vor dem Hintergrund schwerer Belastungen manifestieren können. In diesem Zusammenhang ist die Labordiagnose von NN, die in unserer Arbeit diskutiert wird, von größter Bedeutung.

Die häufigsten klinischen Situationen, in denen der Funktionszustand von GNSS zum Nachweis von HH untersucht werden muss, sind folgende:

1. Untersuchung von Patienten mit klinischen Anzeichen von HH oder Verdacht auf HH. Ziel der Umfrage ist es, die Angemessenheit der Cortisolproduktion durch die Nebennierenrinde zu bestimmen. Nachdem die Diagnose von NN gestellt wurde, muss das Ausmaß der Schädigung des GNSS bestimmt werden. Jede dieser Aufgaben hat unterschiedliche Diagnosetests..

2. Untersuchung von Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung von NN. Der häufigste Risikofaktor ist die Langzeittherapie mit Glukokortikoidhormonpräparaten, gefolgt von verschiedenen Hypothalamus-Hypophysen-Erkrankungen, insbesondere wenn neurochirurgische Eingriffe oder Strahlentherapien durchgeführt wurden.

Die Labordiagnose von LV basiert auf drei Grundprinzipien der Funktionsweise von GNSS:

1. Cortisol unterdrückt durch den Mechanismus der negativen Rückkopplung die Sekretion von ACTH durch die Hypophyse und den KRH-Hypothalamus.

2. Der wichtigste sekretorische und trophische Regulator der Nebennierenrinde ist ACTH. Eine kurze Dauer des ACTH-Mangels führt zu einer reversiblen Unterdrückung der Cortisolsekretion. In Zukunft werden diese Veränderungen irreversibel.

3. GGNS kann durch verschiedene pharmakologische und / oder physiologische Reize aktiviert werden, die in der Praxis zur Bestimmung seiner potenziellen Funktionsreserven verwendet werden.

II. Cortisol und seine Metaboliten

Die normale Produktion von Cortisol beruht auf der koordinierten Funktion des gesamten GNSS. Tagsüber erfolgt die Freisetzung des Hormons pulsierend und erreicht in den frühen Morgenstunden den höchsten Wert. Die Produktion von Cortisol durch die Nebennierenrinde wird aktiviert, wenn der Hormonspiegel im Plasma sinkt, sowie als Reaktion auf physiologische Stressfaktoren wie Hypoglykämie. Als eigenständiger Test werden die Cortisolspiegel zwischen 6 und 8 Uhr morgens getestet. Darüber hinaus wird es im Rahmen verschiedener dynamischer Tests ermittelt, die den Zustand von GNSS untersuchen. Es ist zu beachten, dass eine Reihe von Glukokortikoidpräparaten, insbesondere Hydrocortison (Cortisol), Cortison und Methylprednisolon (Medrol, Urbazon), mit endogenem Cortisol kreuzreagieren, was mindestens 24 Stunden vor der Studie abgesagt werden muss. Dexamethason führt nicht zu einer solchen Kreuzreaktion. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass es der wirksamste Inhibitor der ACTH-Sekretion durch die Hypophyse ist. Im Blutplasma ist der Großteil des Cortisols (80%) mit einem spezifischen Corticosteroid-bindenden Globulin - Transcortin - assoziiert, dessen Fluktuation auch die Ergebnisse der Bestimmung des Cortisolspiegels beeinflussen kann [2]. Östrogene (einschließlich der in Verhütungsmitteln enthaltenen) stimulieren die Produktion von Transkortin in der Leber, was zu einem Anstieg des Gesamtcortisolspiegels führt. Bei Leberzirrhose, nephrotischem Syndrom, Thyreotoxikose und einer Reihe anderer Erkrankungen nimmt der Plasmatranscortingehalt ab, dies wirkt sich jedoch nicht immer auf den Plasmaspiegel von Cortisol aus.

Über viele Jahrzehnte wurde die Glukokortikoidfunktion der Nebennieren anhand der täglichen Ausscheidung von 17-Hydroxycorticosteroiden mit Urin bewertet (Porter-Zilber-Reaktion). Trotz der Tatsache, dass 70-80% der ausgeschiedenen Metaboliten von Cortisol zur Fraktion der 17-ketogenen Steroide (Cortol, Cortolon) gehören, enthält 17-ACS die physiologisch wichtigsten Steroide - Cortisol, Cortison, 11-Desoxycortisol und deren Tetrahydroformen. Normalerweise beträgt die Ausscheidungsmenge von 17-ACS bei Erwachsenen ungefähr 8,2-22 μmol (3-8 mg) pro Tag. Trotz des eher geringen diagnostischen Wertes dieser Studie werden ihre Ergebnisse weiterhin in modernen Arbeiten zum Vergleich mit den Literaturdaten der Vorjahre beschrieben. Noch weniger aussagekräftig ist die Beurteilung der täglichen Ausscheidung von 11-Hydroxycorticosteroiden, deren Anteil neben Cortisol und Cortison auch Corticosteron enthält. Die Ausscheidung von 11-ACS mit Urin beträgt normalerweise 250-830 nmol pro Tag. Darüber hinaus gibt es verschiedene Möglichkeiten, den Plasmaspiegel von Corticosteroid-Metaboliten zu untersuchen, auch im Rahmen dynamischer Tests (siehe unten). Es sollte noch einmal betont werden, dass die Bestimmung der Spiegel von 17-ACS und 11-ACS nicht informative Methoden sind, die heute nicht sowohl bei der Diagnose der Nebennierenpathologie als auch in der klinischen Medizin im Allgemeinen angewendet werden sollten.

III. Indirekte Labordaten

Eine indirekte Bewertung der Nebennierenfunktion und in der klinischen Praxis eine indikative Bewertung der Angemessenheit einer Ersatztherapie können auf der Grundlage der Mineralocorticoid-Wirkungen von Corticosteroiden und ihrer Präparate vorgenommen werden. Cortisol (ganz zu schweigen von Aldosteron und bis zu dem einen oder anderen Grad den meisten synthetischen Steroiden), das auf der Ebene der Nierentubuli wirkt, erhöht die Natriumretention und die Kaliumausscheidung im Urin. Somit sind Hyperkaliämie und Hyponatriämie mit unterschiedlichem Schweregrad charakteristisch für Hypokortizismus. Das Ergebnis einer Glukokortikoidinsuffizienz ist eine Hypoglykämie. Darüber hinaus werden im Blut häufig normochrome oder hypochrome Anämie, mäßige Leukopenie, relative Lymphozytose und Eosinophilie festgestellt. Die ESR steigt nur bei gleichzeitigem Entzündungsprozess an [1].

IV. Urinausscheidung von freiem Cortisol

RIA unter Verwendung hochspezifischer Antikörper, die ausschließlich an den D-Ring von Cortisol binden, eliminiert die Kreuzreaktion mit anderen Steroiden. Die Ausscheidung von freiem Cortisol beträgt weniger als 1% des Volumens seiner täglichen Sekretion durch die Nebennieren, spiegelt jedoch letztere angemessen wider. Vor dem Hintergrund eines detaillierten Krankheitsbildes der Addison-Krankheit weist der niedrige Gehalt an freiem Cortisol im täglichen Urin (normal: 55-250 nmol (20-90 μg) pro Tag) auf NN hin und diktiert die Notwendigkeit, eine Ersatztherapie zu beginnen.

Der Wert dieser Methode bei der Diagnose von HH ist jedoch ebenfalls begrenzt, da 20% der HH-Patienten einen normalen Gehalt an freiem Cortisol im Urin haben [35]..

V. Morgen Cortisolspiegel

Zur Beurteilung des Funktionszustands der Nebennierenrinde wird seit langem die Bestimmung des Plasma-Cortisolspiegels am Morgen verwendet, da dieser Spiegel die Spitzenaktivität von GNSS widerspiegelt. Der normale Cortisolspiegel - 9-25 μg% (0,24 - 0,69 μmol / l) kann jedoch in Gegenwart von NN bestimmt werden. In einer Studie lag das morgendliche Cortisol bei 15% der Patienten mit dokumentierter HH zwischen 9 und 19 μg% [35]. Beim Vergleich des morgendlichen Cortisolspiegels mit den Ergebnissen anderer Studien wurde festgestellt, dass bei 51 von 52 Patienten mit 11 μg% (0,3 μmol / l) der Insulintoleranztest (ITT) keine Pathologie ergab [11]. In einer anderen Studie war die ITT bei allen Patienten mit Cortisolspiegeln über 14 μg% (0,39 μmol / l) negativ [38]. Es ist nicht ratsam, eine aus einem bestimmten Labor abgerissene Grenzzahl anzugeben. Es kann jedoch mit Sicherheit gesagt werden, dass der Gehalt an Morgenplasma-Cortisol über 19 μg% (0,53 μmol / l) NN ausschließt und solche Patienten diesbezüglich keine weitere Untersuchung benötigen [10].. Der normale Cortisolspiegel am Morgen wird nach Operationen an der Hypophyse und nach längerer Glukokortikoidtherapie als Marker für eine normale Nebennierenfunktion angesehen. Es wurde gezeigt, dass der morgendliche Cortisolspiegel von mehr als 9 μg% (0,25 μmol / l) wenige Tage nach der Operation an der Hypophyse günstig ist und nach weiteren 2-3 Tagen bei diesen Patienten eine normale Reaktion bei ITT festgestellt werden kann [40]. Umstritten ist die Aussagekraft der Bestimmung des morgendlichen Cortisolspiegels bei Patienten, die sich einer chronischen Glukokortikoidtherapie unterziehen. Nur die Hälfte von ihnen mit einem Cortisolspiegel von mehr als 5 μg% (0,14 μmol / l) zeigte bei weiterer Untersuchung ein angemessenes Ansprechen auf die KRH-Verabreichung [32]. Es ist jedoch zu beachten, dass in dieser Studie ein Cortisolspiegel von 5 μg% eher niedrig gewählt wurde. Die meisten Forscher behaupten, dass ein Cortisolspiegel von weniger als 3 μg% (0,08 μmol / l) für HH absolut diagnostisch ist [11, 32, 40]. Somit wird der Mangel an Informativität bei der Untersuchung des morgendlichen Cortisolspiegels deutlich - bei vielen Patienten liegt der Grenzwert zwischen etwa 3 und 19 μg%, was einer weiteren Untersuchung bedarf. Eine einfache technische Bestimmung des Cortisolspiegels im Blutplasma zwischen 6 und 8 Uhr morgens bei der Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf NN ist jedoch ein Test der ersten Stufe. Durch die Erkennung normaler, grenzwertiger oder sehr niedriger Indikatoren bei Patienten können Sie schnell durch die Situation navigieren und die Durchführbarkeit einer weiteren Untersuchung bestimmen.

VI. Beliebige Bestimmung des Cortisolspiegels

Die Untersuchung des Cortisolspiegels zu einem beliebigen Zeitpunkt (nicht morgens) ist nur für dringende Indikationen [10] bei starkem Stress ratsam, wenn einerseits GNSS maximal aktiviert ist und andererseits morgens keine Zeit zum Warten oder zur Durchführung einer dynamischen Studie (stimulierend) bleibt Tests). Die Diagnose einer akuten HH wird in der Regel anhand des Krankheitsbildes gestellt. Der Nachweis einer charakteristischen Dyselektrolytämie (Hyperkaliämie, Hyponatriämie) kann in dieser Hinsicht hilfreich sein. Bei Verdacht auf akutes HH sollte die Ersatztherapie unmittelbar nach der Blutentnahme begonnen werden. Wenn zu diesem Zweck Dexamethason verwendet wird, hat dies keinen Einfluss auf die Ergebnisse des Synacten-Tests, der in Zukunft durchgeführt werden muss.

Cortisolspiegel unter 18 μg% (0,49 μmol / l) in Situationen akuten physiologischen Stresses werden als unzureichend niedrig angesehen [25]. Die Autoren kamen zu diesem Schluss auf der Grundlage des anschließenden kurzen Synacthen-Tests. Der Cortisolspiegel bei schwerkranken Patienten ist sehr unterschiedlich. Es gibt Berichte über Cortisolspiegel von 22, 40 und 15 μg% bei Patienten mit gastrointestinalen Blutungen, Atemversagen bzw. Sepsis [10]. Plasma-Cortisolspiegel bei schwerkranken Patienten unter 13 μg% (0,36 μmol / l) sind prognostisch ungünstig: hohe Mortalität, normalerweise eine unzureichende Reaktion auf die ACTH-Stimulation [25]. Es gibt Daten zu Patienten mit einem schwerwiegenden Cortisolspiegel von 5 μg%, und ein weiterer ACTH-Test ergab eine normale sekretorische Reaktion der Nebennierenrinde [17]. Der Cortisolspiegel gegen starken Stress (zu einem beliebigen Zeitpunkt) unter 5 μg% zeigt somit NI an, ein Spiegel innerhalb von 5-13 μg% ermöglicht eine hohe Wahrscheinlichkeit, NN anzunehmen, und diktiert die Notwendigkeit einer Glukokortikoidtherapie aufgrund der potenziellen Gefahr Situation. Level 13-18 mcg% - Borderline, erfordert dynamische Untersuchung und vorübergehende Verabreichung von Glukokortikoiden [10].

In der realen Arbeit eines praktischen Arztes wird die diagnostische Suche häufig durch diese Studien eingeschränkt (siehe Schema 1). Eine solche Situation ist nur bei einem hellen, klassischen Krankheitsbild möglich, das ausgeprägten und typischen Laborverschiebungen entspricht..

Klinisches Beispiel 1.

Der 35-jährige Patient A. wurde anderthalb Jahre lang in der MMA Endocrinology Clinic mit der Diagnose einer primären Hypothyreose mittlerer Schwere als Ergebnis einer Autoimmunthyreoiditis beobachtet und erhielt eine Substitutionstoleranz mit L-Thyroxin in einer Dosis von 100 μg. Im Zusammenhang mit einer fortschreitenden Verschlechterung des Wohlbefindens wurde sie ins Krankenhaus eingeliefert.

Beschwerden: Schwere Schwäche, Unfähigkeit, die üblichen Belastungen zu tragen, Gewichtsverlust von 9 kg in den letzten sechs Monaten, Verdunkelung der Haut, ständiges Verlangen nach salzigen Lebensmitteln in Kombination mit Appetitlosigkeit, Beschwerden im epigstralen Bereich, instabiler Stuhl. Schwindel beim Aufstehen aus einem Pastell, häufiger Puls, Gefühl von Unterbrechungen in der Arbeit des Herzens.

Aus der Anamnese: Vor fünf Jahren wurde bei dem Patienten während einer Nachuntersuchung eine Eisenmangelanämie (Hb - 85 g / l, OZHSS - 105 μmol / l) diagnostiziert, die als Grundlage für eine umfassende Untersuchung diente, bei der eine primäre Hypothyreose diagnostiziert wurde (TSH - 38 μI / ml). Der Gehalt an Antikörpern gegen Thyreoglobulin beträgt 110,43 U / ml. Vor dem Hintergrund einer adäquaten Ersatztherapie wurde eine Normalisierung der Gesundheits- und Laborindikatoren erreicht. Nach 2 Jahren brachte sie ein gesundes Baby zur Welt. In den letzten sechs Monaten hat eine allgemeine Schwäche zugenommen, zu der sich alle beschriebenen Beschwerden allmählich zusammengeschlossen haben.

Während der Untersuchung: Gewicht 46 kg, mit einer Höhe von 168 cm. Bei der Untersuchung schwere diffuse Hyperpigmentierung der Haut, insbesondere des Halses, der Schultern, der Handflächenfalten, der Leistengegend, der dunklen Färbung der Mundschleimhaut. HÖLLE - 80/60 mm Hg, Herzfrequenz - 98 Schläge / min. Herzgeräusche sind klar, vesikuläre Atmung, beim Abtasten - mäßiger diffuser Schmerz in der Magengegend. Die Palpation der Schilddrüse ist dicht, mit Ultraschall - 24 cm 3. EKG: Grad AV-Block I, niedrige Spannung in allen Ableitungen, relativ hoher und spitzer Zahn T. Labor: Hb 115 g / l, Na + - 120 mmol / l, K + - 5,7 mmol / l, Glucose - 3 5 mmol / l, TSH - 1,1 μMU / ml, Plasma-Cortisol (8,00) - 6,4 μg%, tägliche Ausscheidung von freiem Cortisol mit Urin - 16 nmol / Tag.

Basierend auf den präsentierten Daten wurde bei dem Patienten 1-NN diagnostiziert und die Ersatztherapie begonnen.

Kommentare: Melasma zeigt die primäre Genese von HH an. Eine ziemlich typische Kombination von Autoimmunthyreoiditis und Addison-Krankheit der Autoimmungenese macht etwa 10% der Fälle der letzteren aus, die als autoimmunes polyglanduläres Schmidt-Syndrom bezeichnet werden.

VII Isulintoleranztest (ITT)

ITT ist eines der ältesten, hat aber bis heute nicht an Bedeutung für die Diagnose von NN-Tests verloren, sodass Sie die integrative Integrität des gesamten GNSS auf einmal untersuchen können. Hypoglykämischer Stress ist ein starker indirekter Stimulator der Cortisolsekretion, der durch die Aktivierung hypothalamischer Zentren und die kortikotrope Funktion der Hypophyse vermittelt wird..

Kurzwirksames Insulin wird intravenös in einer Dosis von 0,1 bis 0,15 U / kg verabreicht. Wenn der Patient eine Insulinresistenz einer bestimmten Genese hat (zum Beispiel mit Akromegalie), kann die Insulindosis erhöht werden. Es ist zu beachten, dass eine Insulindosis von weniger als 0,1 U / kg nicht zu einer ausreichenden Aktivierung von GGNS führt [19]. Wie im Synacten-Test (siehe unten) ist bei der ITT der wichtigste Indikator nicht ein Anstieg des Cortisolspiegels gegenüber dem Basalwert, sondern dessen Spitzenwert, der die Reservefunktionsfähigkeiten von GNSS angemessener widerspiegelt [8]. Die normale Nebennierenfunktion spiegelt einen Anstieg des Cortisolspiegels während des Tests über 18 μg% (0,5 μmol / l) wider [10,26]. NN wird diagnostiziert, wenn der maximale Cortisolspiegel 18 μg% nicht erreicht und sich eine Hypoglykämie entwickelt (40 mg% = 2,2 mmol / l). In seltenen Fällen kann die ITT bei Vorliegen klinischer Anzeichen von HH negativ sein. Dies wurde in einer Gruppe von 6 Personen gezeigt, bei denen trotz Hypokortisolämie und Regression der Symptome von HH unter Glukokortikoidtherapie ein ausreichender Anstieg der Cortisolspiegel als Reaktion auf Hypoglykämie festgestellt wurde [39]. Dennoch wird ITT als sensitiver Test zur Untersuchung des Funktionszustands von GNSS angesehen, insbesondere im Hinblick auf den Nachweis kortikotroper Hypophysenreserven bei Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung von 2-NN [10, 30]. Der Hauptnachteil der ITT ist ihre potenzielle Gefahr in Bezug auf die Entwicklung einer schweren Hypoglykämie, die mit einem Gefäßkollaps mit vorhandenem NN einhergehen kann, dh eine Addison-Krise kann ausgelöst werden. Bei älteren Patienten sowie bei bestehenden kardiovaskulären und anderen schweren Erkrankungen ist die ITT kontraindiziert.

VIII Synacten-Stimulationstest

Sinacten (Cortrosin, b 1-24 -Corticotropin) ist eine Verbindung, die aus den ersten 24 der gesamten 39-Aminosäuren-Zusammensetzung von natürlichem ACTH besteht und alle ihre pharmakologischen Eigenschaften aufweist, dh mit dem normalen Funktionszustand der Nebennierenrinde die Biosynthese stimuliert Kortikosteroide. Ein Stimulationstest mit einer Untersuchung der Plasma-Cortisolspiegel 30 und 60 Minuten nach intravenöser Verabreichung von 250 mg (25 Einheiten) Synacten pro 5 ml physiologischer Kochsalzlösung ist eine klassische Studie zur Diagnose von HH. Mit diesem Test können Sie jedoch nur die funktionelle Integrität der Nebennierenrinde untersuchen und nur indirekt den Zustand des gesamten GGNS beurteilen, da ACTH bei einer solchen Dosis und für einen solchen Zeitraum keine Zeit hat, trophische Effekte auf die Nebennierenrinde auszuüben, was nur zu einer sekretorischen Notfallreaktion führt. Bei einer ausreichend langen Verletzung der ACTH-Produktion infolge einer Hypothalamus-Hypophysen-Pathologie verlieren die Nebennieren ihre Fähigkeit, auf eine kurzfristige exogene Stimulation zu reagieren. In Bezug auf den kurzen Synacten-Test werden hauptsächlich zwei Themen diskutiert: Erstens die im Test bewerteten Indikatoren (Peak-Cortisol oder relativer Anstieg seines Spiegels) und zweitens diagnostische Kriterien.

Bisher wurde diesen beiden Indikatoren Bedeutung beigemessen, doch wie sich herausstellte, ist der relative Anstieg des Plasma-Cortisolspiegels (dh in% des Basals) des Indikators nicht ganz zuverlässig [10]. In einer Studie wurde gezeigt, dass in einem Drittel der normalen Kontrollgruppe die Cortisolspiegel im Plasma als Reaktion auf die Verabreichung von ACTH um weniger als 7 mg% anstiegen [36]. Aufgrund der Tatsache, dass der relative Anstieg des Cortisols umgekehrt proportional zu seinem Grundspiegel ist, wird dieser Anstieg am Morgen, wenn die endogenen ACTH- und Cortisolspiegel maximal sind, gering sein [20,23]. Der maximale Spiegel, den Cortisol als Reaktion auf die Einführung von Synacten erreicht, ist ein wertvollerer Indikator, der es uns ermöglicht, den Funktionszustand der Nebennieren zu beurteilen [3,10]. Eine Konzentration auf nur eine Erhöhung des Cortisolspiegels im Test mit Synacten, wie in einer Reihe von Leitlinien empfohlen [1,2], sollte daher nicht erfolgen.

Der Anstieg von Cortisol auf 15-25 μg% (0,42-0,69 μmol / l) im Test mit Synacten wird als Kriterium für eine normale Nebennierenreaktion auf Stimulation angesehen [10]. Ein Cortisolspiegel von 18–20 μg% (0,5–0,55 μmol / l) ist in der Literatur gut belegt [36]. Der Wert des kurzen Synacthen-Tests wird in Arbeiten gezeigt, in denen die Ergebnisse mit denen anderer dynamischer Studien verglichen werden. In nur 8 von 200 auf HH untersuchten Personen gingen die Ergebnisse des Synacten-Tests und der ITT auseinander. In 6 Fällen waren diese Diskrepanzen entweder unbedeutend oder sie bezogen sich auf eine unzureichende Reaktion auf Hypoglykämie. In zwei Fällen, in denen die Patienten eine akute Hypophysenfunktionsstörung hatten, ergab der Synacten-Test keine Pathologie, während die ITT gegenüber NN aussagte [22]. Diese Fälle zeigen das Phänomen, dass die Nebennierenrinde innerhalb weniger Wochen ab dem Zeitpunkt ihrer eigenen ACTH-Sekretion immer noch die Fähigkeit behält, normal auf die exogene Verabreichung von ACTH zu reagieren [13]. Wie gezeigt wurde, kann bei den ersten diagnostizierten (frischen) Erkrankungen des Hypothalamus-Hypophysen-Systems ein Test mit Synacthen im Vergleich zu positiven ITT-Ergebnissen falsch negativ sein [4]. Die häufigste klinische Situation, in der kein Synacthen-Test gezeigt wird, ist die postoperative Phase nach einem neurochirurgischen Eingriff in die Hypophyse, in der die endogene ACTH-Sekretion beeinträchtigt sein kann und die Nebennierenrinde noch keine Hypo- oder Atrophie erfahren hat. In dieser Situation ist es ratsam, den morgendlichen Cortisolspiegel zu bestimmen und einen Metirapon-Test oder eine ITT durchzuführen. Der letzte Test ist zwar im Hinblick auf die Untersuchung der ACTH-Reserven empfindlicher, weist jedoch viele Kontraindikationen auf. In diesem Zusammenhang wurde als Alternative zum Standardtest mit 250 mg Synacten ein Test mit 5 mg Synacten vorgeschlagen, der in dieser Situation, wie sich herausstellte, empfindlicher war als der erste. Von den 26 Patienten, bei denen die ITT eine Abnahme der ACTH-Reserven zeigte, fand ein Test mit 250 mg Synacten NN in nur 18, während ein Test mit 5 mg bei 22 Patienten, die am Tag zuvor eine Neurochirurgie an der Hypophyse hatten, [30]. Einen Monat nach der Intervention scheint der Standard-Synacthen-Test die Methode der Wahl zu sein, obwohl seine falsch negativen Ergebnisse im Vergleich zur ITT und 3 Monate nach der Operation beschrieben wurden [6]..

Die häufigste Ursache für eine relative Nebenniereninsuffizienz ist die Unterdrückung von GGNS durch verlängerte exogene Verabreichung von Glukokortikoiden [10]. Die Hauptfrage in Bezug auf solche Patienten ist ihre Fähigkeit, schwere Stresseffekte, einschließlich chirurgischer Eingriffe, ohne zusätzliche Verschreibung von Glukokortikoiden zu tolerieren. Ein normaler Anstieg der Cortisolspiegel als Reaktion auf die Stimulation mit Synacten korreliert gut mit den Cortisolspiegeln, die während der Operation bestimmt werden [18]. Darüber hinaus zeigten Patienten mit einer subnormalen Reaktion auf Synacthen in der perioperativen Phase einen geringeren Anstieg der Cortisolspiegel als Patienten mit einer normalen Reaktion auf Synacten, jedoch mit pathologischen Ergebnissen des ITT- und Metirapon-Tests [15]..

Daher ist der kurze Synacten-Test heute der „Goldstandard“ bei der Diagnose von HH, mit Ausnahme von Fällen von De-novo-Erkrankungen des Hypothalamus-Hypophysen-Systems (zunächst sprechen wir über Zustände nach Operationen an der Hypophyse). Eine Erhöhung des Cortisols auf 18 μg% (0,5 μmol / l) oder mehr während des Tests ist ausreichend. Bei einer leichten Abnahme dieses Spiegels auf 13-17 μg% (0,36-0,47 μmol / l) sollte der Test wiederholt werden. Die Entscheidung über die Notwendigkeit eines Beginns der Substitutionstherapie wird individuell getroffen, abhängig vom Gewicht des Verdachts auf NN [10,24]..

Klinisches Beispiel 2.

Der 45-jährige Patient V. wurde mit Beschwerden über allgemeine Schwäche, Kopfschmerzen und Schlafstörungen in die endokrinologische Klinik der MMA aufgenommen.

Aus der Anamnese: Ich wurde vor sechs Monaten krank, als vor dem Hintergrund des ständigen Alkoholmissbrauchs in den letzten 5 bis 7 Jahren nach einem erneuten Übermaß eine ikterische Verfärbung der Haut, Anorexie, häufiges Erbrechen, Aufhellung des Stuhls und Verdunkelung des Urins auftraten. Bei einer Untersuchung des Wohnortes in der gastroenterologischen Abteilung wurde eine akute alkoholische cholestatische Hepatitis diagnostiziert. Der Zustand des Patienten wurde als ernst angesehen. Es wurde eine Massenentgiftungstherapie durchgeführt, die zwei Plasmapherese-Sitzungen sowie eine zehntägige Heparintherapie in einer Tagesdosis von etwa 40.000 Einheiten umfasste. Vor diesem Hintergrund begann sich der Zustand in den ersten Tagen zu verbessern, aber am zehnten Tag verschlechterte er sich stark, die Schwäche nahm signifikant zu, der Druck fiel auf 80/55 mmHg und es traten im ganzen Körper petechial gefleckte Hautausschläge auf. Die Situation wurde als Überdosis Heparin angesehen und der Druck wurde nur durch Infusion von Prednisolon und plasmasubstituierenden Lösungen stabilisiert. Eine hormonelle Studie ergab eine Abnahme des Cortisol-Plasmaspiegels auf 6 μg%, über die Cortison in einer Dosis von 50 mg / Tag verschrieben wurde, gegen die sich der Zustand allmählich wieder normalisierte. Der Patient wurde mit diesen Beschwerden zur spezialisierten Nachuntersuchung und Auswahl der Therapie in die Klinik aufgenommen.

Während der Untersuchung: Größe 181, Gewicht 92 kg (erhöhte Ernährung), die Haut ist sauber, Hyperpigmentierung wurde nicht festgestellt. Herzfrequenz - 72 Schläge / min, Blutdruck 110/70 mmHg. Während einer körperlichen und routinemäßigen Laboruntersuchung wurden keine pathologischen Veränderungen festgestellt. Bei der Aufnahme in die Klinik zu diagnostischen Zwecken wurde Cortison abgesagt. Vor diesem Hintergrund wurde trotz der signifikant reduzierten Ausscheidung von freiem Cortisol im Urin - bis zu 26 nmol / Tag - keine klinische Dynamik festgestellt. Die obigen Daten werfen Zweifel an der zuvor festgestellten Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz auf. Ein kurzer Synacthen-Test wurde durchgeführt. Cortisol: anfänglich - 7 μg%, nach 30 Minuten - 10 μg%, nach 60 Minuten - 9,5 μg%. Der Plasmaspiegel von ACTH beträgt 115 pg / ml. Bei dem Patienten wurde 1-HH diagnostiziert und die Kortikosteroidtherapie wurde fortgesetzt. Anschließend zeigte die NMR-Bildgebung der Nebenniere eine signifikante Abnahme der Größe der linken und das Fehlen einer rechten Nebenniere.

Kommentar: Eine Episode eines petechialen Ausschlags, der von einem Blutdruckabfall begleitet wurde, wurde als Anfall einer akuten Nebenniereninsuffizienz angesehen, die sich infolge einer Blutung in den Nebennieren vor dem Hintergrund einer massiven Heparintherapie entwickelte. Weitere cicatriciale Veränderungen und Faltenbildung der Nebennieren ergaben ein charakteristisches NMR-Tomographiebild..

IX. Metirapon-Test

Der Metirapon (Metopyron) -Test untersucht das Vorhandensein von Funktionsreserven des Hypophysen-ACTH. Metirapon unterdrückt das Nebennierenenzym 11 b-Hydroxylase, das die Umwandlung von 11-Desoxycortisol (Substanz S) in Cortisol ermöglicht, das das letzte Stadium der Nebennierensteroidogenese darstellt. 11-Desoxycortisol hemmt, obwohl es eine Glucocorticoid-Aktivität aufweist, die Produktion von ACTH durch die Hypophyse nicht. Normalerweise führt eine Blockade der Cortisolproduktion bei der Einnahme von Metirapon zu einer Stimulation der ACTH-Sekretion, die wiederum die Steroidogenese in der Nähe des Enzymblocks aktiviert und zur Akkumulation von überschüssigem 11-Desoxycortisol führt. Bei NN ist dies nicht der Fall..

In der klassischen Form (Liddle et al.) Besteht der Metirapon-Test darin, dem Patienten 6-mal alle 4 Stunden 500-750 mg des Arzneimittels per os zu verabreichen (insgesamt 3-4,5 g), wobei der Gehalt an 17-ACS im Urin (von denen eine der Fraktionen ist) bewertet wird ist 11-Desoxycortisol) in den nächsten zwei Tagen [21]. NN wird durch eine Erhöhung des Gehalts an 17-ACS im täglichen Urin weniger als 2-3 Mal gegenüber dem Ausgangswert angezeigt. Anschließend wurde eine einfachere Modifikation des Metirapon-Tests vorgeschlagen. Das Medikament in einer Dosis von 30 mg / kg wird vom Patienten gleichzeitig nachts um 24.00 Uhr getrunken. Am nächsten Morgen um 8.00 Uhr wird Blut entnommen, um den Gehalt an Cortisol und 11-Desoxycortisol zu bestimmen [37]. Da Metirapon möglicherweise eine akute HH hervorrufen kann, wird der Test nur bei Krankenhauspatienten durchgeführt. Nach der Blutentnahme wird Prednison oder Hydrocortison prophylaktisch an Patienten mit wahrscheinlicher HH verabreicht [10]. Die normale Funktion von GNSS spiegelt sich in einem 11-Desoxycortisol-Spiegel von mehr als 7 μg% (0,19 μmol / l) wider, unabhängig von einem parallelen Cortisol-Spiegel [37]. NN wird diagnostiziert, wenn 11-Desoxycortisol den Wert von 7 μg% nicht erreicht und ein niedriger Cortisolspiegel bestimmt wird (2-5 μg% = 0,06-0,14 μmol / l). Letzteres weist auf eine ausreichende Blockade der 11 b-Hydroxylase hin. Wenn der Gehalt an 11-Hydroxycortisol unter 7 μg% liegt und der Cortisolspiegel 5 μg% überschreitet, kann aus den Testergebnissen keine Schlussfolgerung gezogen werden..

In Bezug auf die Diagnose von NN ist der Metirapon-Test offensichtlich der empfindlichste [10]. In einer Studie wurde der diagnostische Wert von Metirapon, Synacten und ITT bei Patienten verglichen, bei denen eine Hypophysenoperation durchgeführt wurde, und bei Patienten, die lange Zeit eine Glukokortikoidtherapie erhielten. In 6 von 25 Fällen gingen die Testergebnisse auseinander. Der Synacten-Test erwies sich in einem Fall als positiv, in drei als ITT und in 4 dieser 6 Fälle als Metirapon-Test [12]. In einer anderen Arbeit wurde der Funktionszustand von GNSS bei 31 Patienten untersucht, bei denen die Hypophyse bestrahlt worden war, während der Cortisolspiegel bestimmt wurde, und es wurden auch Tests mit Synacthen, KRH und Metirapon durchgeführt. Bei allen Patienten lagen der Cortisolspiegel am Morgen sowie die Ergebnisse von Tests mit ACTH und KRG innerhalb normaler Grenzen, während der Metirapon-Test in 35% der Fälle positiv war [5]. Die klinische Bedeutung der in diesem Fall aufgedeckten GNH-Dysfunktion bleibt unklar. Somit steht die hohe Empfindlichkeit des Metirapon-Tests außer Zweifel, aber seine Spezifität erfordert weitere Untersuchungen..

Die Ergebnisse des Metirapon-Tests können durch Einnahme von Glukokortikoiden, Phenytoin (Diphenin) und Phenobarbital verzerrt werden. Die letzten beiden Medikamente verbessern den Metabolismus von Metirapon, senken so den Plasmaspiegel und machen die 11b-Hydroxylase-Blockade unzureichend [24]..

X. Bestimmung des Schadensniveaus des GNSS

Nach Verwendung der beschriebenen Studien wird die Diagnose von NN gestellt. Der nächste Schritt besteht darin, das Ausmaß der Schädigung des GNSS zu ermitteln. Dies bestimmt weitgehend die Taktik der Behandlung. Für Patienten mit 2-NN ist es daher nicht erforderlich, Mineralocorticoidhormonpräparate (Cortineff) zu verschreiben, da bei dieser Form die glomeruläre Zone der Nebennierenrinde intakt ist und im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System weiterhin autonom funktioniert. Mit 1-NN ist die gesamte Nebennierenrinde in den zerstörerischen Prozess involviert, der in den meisten Fällen eine zusätzliche Verabreichung von Mineralocorticoiden erfordert. Der Informationsgehalt instrumenteller Untersuchungsmethoden (hauptsächlich CT und MRT) hängt vom geschätzten Ausmaß der Schädigung des GNSS und seiner Art ab. Diese bildgebenden Verfahren sind für die Identifizierung der Hypothalamus-Hypophysen-Pathologie wertvoller als für die Diagnose von 1-NN (mit Ausnahme von Fällen von Nebennierenschäden durch den volumetrischen Prozess und möglicher Erkennung von Verkalkungen bei Tuberkulose). Daher wird die Machbarkeit der Verwendung von Bildgebungsmethoden auf der Grundlage des klinischen Bildes und der Laborstudien bestimmt.

Xi. ACTH-Level

Die Untersuchung des Plasmaspiegels von ACTH ermöglicht die Unterscheidung von 1- und 2-NN. Die ACTH-Sekretion erfolgt pulsierend und nimmt bei intakter Hypophyse und Hypothalamus als Reaktion auf Hypokortisolämie zu. Der mit RIA [10] bestimmte ACTH-Gehalt von mehr als 100 pg / ml mit bereits bestätigtem NN zeigt deutlich seine primäre Genese. Die kurze Halbwertszeit von ACTH im Plasma und seine sehr große Anfälligkeit für zelluläre Enzyme erfordern die sofortige Abgabe von Blut an das Labor in Eis. Die Blutentnahme für ACTH muss vor der Ernennung von Glukokortikoiden erfolgen, die den Spiegel in nur wenigen Stunden normalisieren. Eine solche Schwankung des ACTH-Spiegels kann vor dem Hintergrund der Behandlung der Addison-Krankheit mit kurz wirkenden Glukokortikoiden beobachtet werden [34]. Letztere umfassen Cortisol (Hydrocortison) und Cortison mit einer Halbwertszeit von 90 Minuten und einer Halbwertszeit von 8 bis 12 Stunden, im Gegensatz zu Arzneimitteln mit einer durchschnittlichen Wirkdauer von Prednison und Metipred von 200 Minuten bzw. 18 bis 36 Stunden und einer Langzeitwirkung von Dexamethason und Triamcinol - 250 Minuten und 36-48 Stunden.

Es sollte noch einmal betont werden, dass die Untersuchung des ACTH-Spiegels für die Diagnose von NN an sich nicht geeignet ist, sondern nur dazu beiträgt, das Ausmaß der Schädigung des GNSS zu lokalisieren, dessen Vorhandensein mit den oben beschriebenen Methoden nachgewiesen wurde. Wie gezeigt, war der ACTH-Spiegel von Patienten mit Hypothalamus-Hypophysen-Pathologie fast der gleiche wie in der Kontrollgruppe - 4-81 pg / ml bzw. 8-75 pg / ml [28].

XII. ACTH-Test zur Stimulation der Nebenniere

Bevor zuverlässige Methoden zur Bestimmung des ACTH-Plasmaspiegels entwickelt wurden, wurde für die Differentialdiagnose von 1- und 2-NN ein Test mit längerer Verabreichung von ACTH-Arzneimitteln verwendet. Gleichzeitig wurden dem Patienten an 8 aufeinanderfolgenden Tagen 8 Stunden am Tag 250 mg ACTH intravenös verabreicht, wonach der Gehalt an 17-ACS im täglichen Urin untersucht wurde. Mit 1-NN kann die Nebennierenrinde nicht mehr auf Stimulation reagieren, während mit 2-NN im Gegensatz dazu eine derart verlängerte Verabreichung von ACTH die Funktion der hypotrophen Nebennierenrinde wiederherstellt und der 17-ACS-Spiegel gegenüber dem Basal 3-5-mal ansteigt [16]. Der Test mit 100% iger Genauigkeit ermöglicht es uns, zwischen 1- und 2-LVs zu unterscheiden [31]. Es gibt mehrere vereinfachte Änderungen an diesem Test. In einem von ihnen wird das Synacthen-Depot (1 mg b 1-24 Corticotropin) einmal intramuskulär verabreicht, während der Gehalt an freiem Cortisol und 17-ACS im täglichen Urin am 1., 3. und 5. Tag untersucht wird. Normalerweise steigt ihre Ausscheidung auf 300-700% des Originals. Bei vollem 1-HH ist der Gehalt an freiem Cortisol und 17-ACS im Blut und Urin vor und nach der Stimulation niedrig und gleich. Bei einem relativen 1-HH kann die Grundlinie normal oder verringert sein, am ersten Tag der Stimulation steigt sie auf normal an, aber am dritten Tag nimmt sie ab und bleibt auf einem Unterschwellenwert. Mit 2-NN in den ersten Tagen der ACTH-Stimulation können die Spiegel an freiem Cortisol und 17-ACS unverändert bleiben, aber in den nächsten 3-5 Tagen können sie die Norm erreichen [1,2]. In einer anderen Modifikation des Tests wird ACTH 48 Stunden lang kontinuierlich intravenös mit einer Geschwindigkeit von 3 Einheiten / Stunde verabreicht. Der Gehalt an 17-ACS im täglichen Urin am nächsten Tag mit 2-NN beträgt mindestens 10 mg / Tag und mit 1-NN 4 mg / Tag nicht [31]..

Es ist zu beachten, dass Arzneimittel wie Phenobarbital, Rifampicin und Phenytoin (Diphenin) den Leberstoffwechsel von Cortisol zu Verbindungen stimulieren, die nicht zur 17-ACS-Fraktion gehören, was deren vorläufige Aufhebung erfordert [10]. Wenn es notwendig ist, die Nebennierenfunktion während der Behandlung mit Steroidogenese-Inhibitoren zu bewerten, sollte beachtet werden, dass Aminoglutetim (Elipten) und Mitotan (Chloditan) einen ähnlichen Effekt auf den Leberstoffwechsel von Cortisol haben.

Um 1- und 2-NN zu unterscheiden, wurde vorgeschlagen, den Aldosteronspiegel vor dem Hintergrund der ACTH-Stimulation zu bestimmen [7]. Weder diese Studie noch die Bestimmung der Plasma-Renin-Aktivität lassen dies jedoch zuverlässig genug zu [10, 28]. Somit ist der Test mit Langzeitstimulation der Nebennierenrinde von ACTH eine genaue, aber zeitaufwändige Studie, die es ermöglicht, 1- und 2-NN zu unterscheiden.

Xiii. KRG-Level

Die Bestimmung des CRH-Spiegels und der Test mit CRH in der Zukunft werden wahrscheinlich einen diagnostischen Wert für die Bestimmung des Schadensniveaus des GNSS erhalten. Die Sekretion von KRH steigt signifikant als Reaktion auf eine Hypokortisolämie an, die bei 1- und 2-NN auftritt, jedoch nicht bei einer Schädigung des eigentlichen Hypothalamus, dh bei 3-NN. Normalerweise steigt der CRH-Plasmaspiegel als Reaktion auf die Einführung von Insulin (ITT) und Metirapon an und nimmt mit der Einführung von Dexamethason ab. Dieses Muster ist jedoch nicht konstant [29]. Der Grund dafür kann eine Schwankung des KRH-bindenden Proteinspiegels, der Forschungsmethoden und des Vorhandenseins anderer Stimulatoren der ACTH-Sekretion sein [10]. Darüber hinaus ist es höchst zweifelhaft, dass der CRH-Spiegel, der in einer Blutprobe aus einer Kubitalvene bestimmt wird, zur Beurteilung ihrer Schwankungen im Portalsystem der Hypophyse verwendet werden kann. Daher kann die Bestimmung des KRG-Spiegels für die Diagnose von LV nicht verwendet werden..

Kürzlich wurde ein KRG-stimulierender Test vorgeschlagen, dessen diagnostischer Wert sowohl in Bezug auf den Nachweis von LV als auch für die topische Diagnose des Ausmaßes der GNSS-Schädigung weiter untersucht wird. KRG wird dem Patienten in einer Dosis von 1 g / kg Masse intravenös verabreicht, wonach der Cortisolspiegel im Plasma nach 2 Stunden untersucht wird. Eine solche KRH-Dosis ist für den Patienten unbedenklich und verursacht nur in 20% der Fälle Nebenwirkungen wie Tachypnoe und Hitzewallungen [32]. In einer Studie an 61 Patienten, die eine Langzeit-Glukokortikoidtherapie erhielten, wurde der Wert dieses Tests mit der ITT verglichen. Die Testergebnisse waren unter Berücksichtigung der Tatsache, dass das diagnostische Kriterium bei einem Cortisolspiegel von 20 μg% (0,55 μmol / l) gewählt wurde, in 85% der Fälle gleich [32]..

Es wird angenommen, dass die Untersuchung von Änderungen des ACTH-Spiegels als Reaktion auf die Stimulation von KRH zwischen 1-, 2- und 3-NN unterscheidet. Mit 1-LV steigt der anfänglich hohe ACTH-Grundwert als Reaktion auf die Einführung von KRG noch weiter an und kehrt dann langsam auf den anfänglich hohen Wert zurück. Im Fall von 2-NN reagiert der anfänglich niedrige ACTH-Spiegel nicht auf die Stimulation von KRH. Mit 3-NN macht der anfänglich niedrige ACTH-Spiegel als Reaktion auf die Einführung von KRG einen signifikanten Sprung und bleibt dann lange Zeit hoch [33]. Diese Studien haben noch keine breite Verbreitung und daher eine erschöpfende Bewertung erhalten..

Xiv. Laboruntersuchungen zur ätiologischen Diagnose von NN

Am häufigsten ist die Ursache für chronisches 1-NN (ca. 75%) eine Autoimmunläsion der Nebennierenrinde, gefolgt von einem Tuberkuloseprozess [27]. Bis vor kurzem wurde die Autoimmunität von NN (idiopathisches NN) durch Ausschluss seiner anderen möglichen Ursachen, hauptsächlich Tuberkulose, festgestellt. Bisher haben zahlreiche Studien einen spezifischen Marker für „Autoimmunadrenalitis“ identifiziert - Antikörper gegen das Nebennierenenzym 21-Hydroxylase (P450c21) [9, 14]. Die ätiologische Diagnostik und Immunogenetik von 1-CNN wird in unseren zukünftigen Veröffentlichungen ausführlicher behandelt..

Bestehende Methoden zur Labordiagnose von LV haben unterschiedliche diagnostische Werte und daher unterschiedliche Indikationen. Das optimalste Schrittprinzip. Je nach Schweregrad des Zustands des Patienten beginnt die Untersuchung mit einer spontanen Bestimmung des Plasma-Cortisolspiegels oder mit einem kurzen Synacthen-Test. Bei Verdacht auf eine akute Hypothalamus-Hypophysen-Dysfunktion wird ein Metirapon-Test durchgeführt. Die Untersuchung des Grundniveaus von ACTH ermöglicht die Unterscheidung von 1- und 2-LV. Alternativ kann diesbezüglich ein Test mit längerer Stimulation von ACTH in Betracht gezogen werden. Die Untersuchung von Patienten im Zusammenhang mit dem bestehenden Risiko, an NI zu erkranken, ist problematischer, da Verstöße von minimaler Schwere sein können und funktionaler Natur sind. In dieser Situation (wie immer tatsächlich) variiert die Taktik von Patient zu Patient, abhängig von spezifischen Risikofaktoren und dem erwarteten Grad der GNSS-Dysfunktion. Hierzu werden Synacten-, Metirapon-Tests und ITT empfohlen. Der Wert des KRG-stimulierenden Tests bei der Diagnose von HH wurde nicht vollständig geklärt. Antikörper gegen das Nebennierenenzym 21-Hydroxylase sind ein spezifischer Marker für die 1-HH-Autoimmungenese..

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